Kommentarer

28.06.2018: Interessant og godt om viktig bok. Jeg undres over to forhold: For ikke-medisinere kan det være vanskelig å fortstå de harde frontene mellom en nevroinfallsvinkel til forskning og behandling av psykisk lidelse, og en gruppe som er opptatt av kontekstuelle og subjektivt opplevde årsaksfaktorer. Hvorfor blir det så lett enten-eller, istedetfor både-og? Hvorfor så steile motsetninger? Skulle tro det var om å gjøre å forstå nettopp sammenhenger mellom ulike aspekter i biologi og ulike aspekter ved ytre betingelser. Altså det motsatte av reduksjonisme. Nå er reduksjonistiske problemstillinger...

28.06.2018: Ivar Sønbø Kristiansen og medarbeidere fremsetter en hypotese om at overdiagnostikk og screening kan ha bidratt til den sterke økningen i forekomst av kutant melanom i Norge de siste tiårene, fordi det kan finnes et «stille reservoar» av kreftvev. Med overdiagnostikk mener de at «man ved intensivert diagnostikk, typisk screening, oppdager kreftvev eller kreftsvulster som ikke ville ha gitt kliniske symptomer i pasientens levetid». De mener det ikke finnes god dokumentasjon for at befolkningens eksponering for ultrafiolette (UV) stråler har økt. I tillegg mener de at økt informasjon om...

27.06.2018: Jeg har med interesse lest artikkelen og må først og fremst si at jeg er veldig glad for at temaet blir belyst, diskutert og forsket på! Det er et stort behov for kunnskap om senskader og fatigue etter kreft. Men samtidig blir jeg svært bekymret for påstanden som ser ut til å bli behandlet som en sannhet i artikkelen: "Det er bred enighet om at kronisk tretthet blant kreftoverlevere ikke er forklart av sykdoms- og behandlingsrelaterte faktorer alene, men at kronisk tretthet er et multifaktorielt fenomen som påvirkes av somatiske, demografiske og psykososiale faktorer." Hvilke demografiske og...

25.06.2018: Takk for presiseringer fra Gjerden. Samtykkekompetansevurderinger kan være utfordrende, på samme måte som de fleste andre kriterier for tvang. En spesiell utfordring ift. samtykkekompetansevurderinger er at mange har fått lite opplæring i å vurdere dette, f.eks. i grunnutdanning og spesialisering. For at samtykke skal være gyldig må også pasienten ha fått god informasjon, og samtykket må være gitt frivillig. Hva som er god nok informasjon og frivillig er heller ikke alltid lett å avgjøre. Og helselovgivningen er som Gjerden antyder, ikke alltid konsistent og noen ganger unødvendig uklar. Vi...

25.06.2018: Vi allmennleger og andre med litt farstid kjenner oss igjen i problemstillingen. En god kollega som jobbet med rusproblematikk, sa til meg for mange år siden: "Hva er det viktigste vi leger kan gjøre med rusproblematikken? Aldri skrive resept på vanedannende medisiner!" Utopisk? Ja, kanskje. Men sagt litt mindre strengt: Aldri gi et vanedannende middel for å erstatte avhegighet. Skriv aldri ut resept fordi en kollega har gjort det før. Det er resept nr. 2 og de påfølgende som er farlige. Det finnes kanskje unntak, men har du fler enn 5-6 pasienter du fast fornyer resept på A- og B-preparater...

21.06.2018: Marit Solbjør finner at det var et underliggende premiss i stortingsdebatten om mammografiscreening i 1998 «at tidlige funn påvirker brystkreftdødeligheten» (1). Tidlige funn betyr at man oppdager flere små svulster uten spredning, men screening endret ikke forekomsten av brystkreft med spredning. Siden screening ikke forebygget spredning ved diagnose, så kan screening umulig redusere dødelighet av sykdommen. All økning i forekomst ved screening som ikke forebygger spredning, kalles overdiagnostikk (2, 3). I ettertid er det interessant å studere om politikere lærte noe om betydningen av...

19.06.2018: Jurister har lansert ordet "samtykkekompetanse" som et begrep som skal avklare alle vanskelige spørsmål rundt frivillighet og tvang. Dessverre er lovverket verken gjennomtenkt eller konsistent. I følge helsepersonelloven § 4 skal pasientene gis "faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp". Etter psykisk helsevernloven § 1-1 skal helsehjelpen "så langt som mulig være i overensstemmelse med pasientens behov og selvbestemmelsesrett og respekten for menneskeverdet". Samtidig presiseres at "samtykkekompetanse er en forutsetning for behandling basert på pasientens samtykke (frivillig behandling)"...

18.06.2018: I en velskrevet og informativ leder gir Anne Kveim Lie og Ketil Slagstad en fin oversikt over hvordan kjønnsidentitet har vært klassifisert som sykdom gjennom tidene. Dette er viktig, da kjønnsidentitet har voldt store plager for enkeltmennesker – både i og utenfor helsevesenet. Samtidig reiser sykdomsklassifiseringer og diagnosesystemer grunnleggende spørsmål om hva som er sykdom. Lie og Slagstad viser på en glimrende måte diagnosenes dobbelthet: De gir rettigheter og tilgang til ønsket behandling, samtidig som de kan stigmatisere. Fordi man ønsker tilgang på kjønnsbekreftende behandling, har...

15.06.2018: I pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl. § 4-3, 5. ledd) fremgår det at dersom pasienten mangler samtykkekompetanse og har en alvorlig sinnslidelse så kan undersøkelse og behandling av den psykiske lidelsen kun skje med hjemmel i psykisk helsevernloven kapittel 3 (dvs. tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern, evt. uten døgn) - også ved samarbeid. Denne bestemmelsen kom i 2007 og er kontroversiell, samtidig som den trolig er ukjent for en del helsepersonell. Noen argument for denne bestemmelsen er mer rettsikkerhet (kontrollkommisjonene m.m.) og at en del av disse pasientene kan...

15.06.2018: Fantastisk engasjert menneske som vi har gleden av å ha som foreleser!

14.06.2018: Først og fremst vil jeg takke Legeforeningen for at dere markerer Verdens tobakksfrie dag. Markeringen handler om å skape oppmerksomhet om helseskadene og risikoen ved bruk av tobakk. Det refereres i artikkelen til at de høye dødstallene skyldes aktiv og passiv bruk av tobakk. I artikkelen står det at «Planen bør innebære gradvis innføring av et forbud mot å kjøpe alle typer tobakk. Forbudet bør inkludere all tobakk, også snus og e-sigaretter». Dermed sidestilles e-sigaretter med tobakk. Det er dessverre mange misforståelser rundt e-sigaretter og jeg vil derfor, for ordens skyld, presisere at...

14.06.2018: I følge originalartikkelen (1) er det ulovlige alternativet i vignett E å legge inn en psykotisk pasient til et frivillig sykehusopphold. Vi har gått oss nokså langt bort på juridiske og departementale blindveier når det defineres som ulovlig å hjelpe en psykotisk pasient som ber om hjelp. Littertur Aasland OG, Husum TL, Førde R et al. Between authoritarian and dialogical approaches: Attitudes and opinions on coercion among professionals in mental health and addiction care in Norway. International Journal of Law and Psychiatry 2018; 57: 106-12

13.06.2018: Kjære Kari. Takk for reisebrev. Du minner oss om at livet bringer flaks og uflaks. Men også urettferdighet. Det siste kan vi gjøre noe med. Du og andre gjorde litt, som ble avgjørende for noen. Vi er oss selv nærmest, og skal vel ikke la være å forbedre også i liten skala her hjemme; telle ventedager, fristbrudd og avviste henvisninger. Men din beretning hjelper oss med et perspektiv på vår norske velferd. Takk igjen for det.

12.06.2018: Vi er glad for at Backe ikke vil glemme svangerskapsdiabetes. Hans alternativer til de nye i retningslinjene synes å være de gamle, eller å lage lokale retningslinjer, tilpasset ressurssituasjonen, den gravide populasjon etc. Vi gjentar at om en holder seg til de gamle retningslinjene medfører det ikke færre med diagnosen svangerskapsdiabetes i dagens populasjon, dvs. forekomsten er uansett ca. 10 prosent. De gamle retningslinjene for screening for svangerskapsdiabetes er for dårlige fordi 30-50% av de gravide som har glukoseverdier over diagnostiske grenser da ikke vil bli funnet (1). Det er...

11.06.2018: I artikkelen Subjektivitet og sykdom argumenterte jeg for at subjektivitet utvikles i adaptive systemer, og at subjektivitet uttrykker systemets perspektiv på verden. Adaptive systemer er lærende, de har kunnskap, og de er aktører. Immunsystemet er et typisk adaptivt system – det utvikles og responderer på grunnlag av erfaring, og perspektivet på den infeksiøse omverden endres med hver respons. Andre eksempler på adaptive systemer vil være de endokrine og de sentralnervøse systemer, som også utfolder seg basert på erfaring og kontekstforståelse. Går vi opp ett nivå, til organismen, eller i...

08.06.2018: For en bedre forståelse for hvorfor fargesynssvakheter kan skape problemer for den enkelte, ønsker vi å utdype og kommentere Tobias Bredlands innlegg om «Fargesvake mannfolk» (1). Normalt trikromatisk fargesyn baserer seg på tre ulike typer pigmenter i tappecellene (S-, M- og L-tapp). Sensitivitetskurvene til tappepigmentene overlapper, og tappenes ulike reaksjon på forskjellige bølgelengder gir oss trikromatisk fargesyn. Endring i genkoden for M- eller L-tappepigmentet endrer tappenes spektrale følsomhet, og personen blir rød-grønn fargesvak med større eller mindre problemer med...

08.06.2018: Takk til Per Nordtvedt for at han deler sine velfunderte refleksjoner om holdninger og holdningsdannelse i helsevesenet med Tidsskriftets lesere. Jeg slutter meg fullt og helt til disse. Det er opplagt at man må begynne med helsefagstudentene. Men i tillegg vil jeg gjerne få understreke at holdningsskapende arbeide må fortsette med leger i spesialisering og i andre helseprofesjoners videreutdanning. Dessuten er og blir helsepersonells adferd et institusjonelt lederansvar. Spesielt gjelder dette ledere som står den daglige virksomheten nær. De må samtidig både bidra til åpenhet om...

08.06.2018: Med fare for å bli oppfattet som møteplager, er det et par påstander fra Ulvestad jeg ønsker å imøtegå. Jeg forstår at vitenskapen ikke kan sette opp stengsler og à priori påstander om at menneskets biografi og kroppens biomedisinske funksjon er uforenlig. Mitt poeng var at de er adskilt, men forenlig som komplementaritet. Et slikt vitenskapssyn er ingen tvangstrøye, men derimot en viktig påminnelse om ydmykhet i vitenskapelig og terapeutisk arbeid. For meg er det et helt nødvendig bolverk mot positivistiske illusjoner om å oppdage finale årsakssammenhenger i biologi og medisin, det som...

04.06.2018: Norsk forening for allmennmedisin (NFA) har behov for å minne om utgangspunktet for diskusjonen om de nye testkriteriene for svangerskapsdiabetes (SVD). I motsetning til hva Helsedirektoratets arbeidsgruppe synes å tro, eksisterer det ingen manglende forståelse av at svangerskapsdiabetes kan være viktig å fange opp og behandle for å unngå svangerskapskomplikasjoner og sykdom senere i livet (1). Uenigheten dreier seg om hvilken grad av forstyrrelser i glukoseomsetningen det er relevant å fange opp, og hvilke testkriterier som bør innføres. De nye testkriteriene legger opp til en massiv...

04.06.2018: Stor takk til Ola Dale for et meget betimelig innlegg om holdningsdannelse. Jeg tror som Dale at det er på høy tid at tema om holdningsdannelse får den oppmerksomhet det er behov for. Jeg er tidligere sykepleier, nå professor i medisinsk etikk og undervisningsleder for medisinstudentene i Oslo på fjortende året. Som Dale og andre har vi erfaring med mange situasjon opp gjennom året der pasienter, og noen gang pårørende møter uhøflig og krenkende situasjoner imøte med legen. Slike situasjoner grenser noen gang opp mot overgrep mot den det gjelder, som når pasienter i sin mest sårbare livsfase...

31.05.2018: Vi takkar for ein oversiktleg artikkel om intermediærpasientar av Morland og medarbeidare (1). Det kjem fram at kunnskapen er begrensa om denne gruppa pasientar, som altså er for sjuke til å ligge på vanleg sengepost, men ikkje sjuke nok til å trenge organstøttande behandling på ei intensivavdeling. Norsk intensivregister deler denne oppfatninga, og skulle gjerne sett at ein nasjonalt hadde betre oversikt over intermediærpasientane. Det er to hovudgrunnar til at dette er viktig. Den eine er det reint faglege, som artikkelen set fokus på. Pasientar som kjem til overvakingsavdelinga frå...

30.05.2018: Takk for kommentaren om korrelasjon og regresjon. Et viktig budskap om korrelasjonskoeffisienter er at ulike (tallmessige) sammenhenger mellom variabler kan gi like korrelasjonskoeffisienter. Figuren i artikkelen viser et meget enkelt eksempel på dette, der spredningen til y-variablene i de to plottene er forskjellig. Det er derfor viktig å undersøke sammenhengen mellom variabler med deskriptiv statistikk samt vurdere bruk av regresjonsanalyser for en mer detaljert statistisk fremstilling. Som påpekt, en p-verdi alene kan ikke vurdere om en assosiasjon er medisinsk relevant. Likevel kan p...

30.05.2018: Svangerskapsdiabetes må man ikke glemme. Vi er sikkert også enige om at behandlingsrådene om sunnere livsførsel (kosthold, mosjon, vekt, vektøkning) bør følges av alle gravide i hele svangerskapet, ikke bare i siste trimester av de som får diagnosen svangerskapsdiabetes. Svangerskapsdiabetes er et skoleeksempel på hvorledes man kan utvikle, markedsføre og innføre en ny tilstand i svangerskapsomsorgen. Inntil nylig omfattet begrepet også uoppdaget diabetes og diabetes med debut i svangerskapet, tilstander som ubehandlet har stor risiko for uheldig svangerskapsutfall. Upresis definisjon samt...

30.05.2018: Da familieterapi ble etablert kom det en bok som hadde stor innflytelse: Change - Theories of Problem Formation and Problem Resolution (1974). En hovedtese i boka var at man må skille mellom et problemer og en "difficulties". Det er mange likhetstrekk mellom det som Fixdal tar opp om forskjellen mellom utfordringer og vanskeligheter og det som drøftes i denne boka. Nøkkelideen i boka er at et problem trenger handlinger for å komme videre, mens en vanske bør leves med på best mulig måte. Å behandle et problem som om det var en vanske, dvs. ikke ta nødvendig handling, er helt uforsvarlig...

29.05.2018: Aksel Tveråmo og Ine Baug Johnsen viser til at helsemyndighetenes krav til objektive kategorier vanskeliggjør forståelse og behandling av pasienter som lider av sykdommer med subjektivt preg, og underbygger med eksempler fra klinisk praksis hvorfor en positivismedebatt i medisinen er ønskelig. Ikke uventet argumenterer også Eivind Meland for nødvendigheten av å inkludere det subjektive i sykdomsforklaringer, men hos ham dreier debatten videre inn i en vitenskapsteoretisk retning – han stiller spørsmål «om hvordan vi skal få til å innbefatte den subjektive dimensjon i den biomedisinske...

29.05.2018: Jeg takker forfatterne for tydelig å fremheve den interessante Mondors sykdom i Tidsskriftet. Dette er, som de nevner, en overflatisk thromboflebitt, hovedsak av mekanisk årsak. Langvarig kompressjon av superficielle epigastriske vener i inframammar-furen fører til at de tromboserer, hvis ikke veneklaffene gir seg (som igjen er grunnen til at tilstanden forekommer forholdsvis sjeldent). Tilstanden oppdages ofte 3-4 uker etter skade eller operasjon når organisering av thromben er underveis og hevelsen forsvinner. Arrkontraksjon gir en smertefull streng svarende til den obstruerte venen...

25.05.2018: Vi må tolke Backe slik at han mener at svangerskapsdiabetes, også hos dem som får medikamentell behandling, er en tilstand av liten klinisk interesse og at kriterier for diagnose og behandling følgelig uinteressant. Han bruker her Farrar og medarbeidere som referanse (1). Men Farrar og medarbeidere skriver i 2017: "If untreated, perinatal mobidity and mortality may be increased. Accurate diagnosis allows appropriate treatment.” (2). På basis av en nylig metaanalyse tar Farrar og medarbeidere til orde for en «step up approach», dvs. livsstilsråd supplert med medikamenter når glukosemål ikke nås...

23.05.2018: Elling Ulvestad fortjener takk for en opplysende artikkel om subjektets og subjektivitetens plass i medisinsk praksis og i vitenskapsteoretisk forståelse (1). Ulvestad utlegger Engels modell som en årsaksmodell der biopsykososiale faktorer kan predisponere for, utløse og vedlikeholde sykdom. I et intervju med Tidsskriftet beklager Engel at han brukte begrepet «biopsykososial» fordi det ble misforstått som en utvidet lineær årsaksmodell i medisinen (2). Engels ærend var imidlertid å gi subjektet og konteksten plass på en mer avansert måte enn datidens psykosomatiske årsaksforståelse. Det var...

22.05.2018: Takk for kommentar til vår artikkel. Vi har lest kommentaren med interesse og mener den er et viktig supplement til forståelsen av fettembolisyndrom og hvordan vi skal forholde oss til dette. Diagnosen maskerer underliggende patofysiologiske prosesser som må kartlegges og diagnostiseres for å kunne iverksette målrettet kausal behandling supplert med symptomatiske tiltak. Forfatterne fremhever at et stort antall småembolier kan blokkere små kar. Dette forutsetter at cellekonjuganter og endotel (subendotel) er aktiverte slik at andre sirkulerende celler, for eksempel fettceller, kan fanges opp...

22.05.2018: Det har gått en debatt i Aftenposten og i Tidsskriftet om Forskningsrådets vurdering av søknader og manglende kvalitetssikring av vedtak (1,2). Svar fra Forskningsrådet har dessverre vært lite klargjørende (3). To forskere fra Universitetet i Tromsø gjenga i Tidsskriftet hvordan samme søknad som ble sendt inn til to forskjellige fagpanel i Forskningsrådet, endte opp med to diametralt ulike vurderinger (2). De sprikende vurderingene kunne ikke forklares ut fra formelle eller faglige forhold. Min erfaring er i tråd med forfatternes. Det virker som at Forskningsrådet har for dårlig...