Kommentarer

25.03.2019: Per H. Bjarks debattinnlegg vekker både uro og vonde minner. Jeg fikk borreliose i 2007. Det startet med muskelkramper og smerter i underekstremitetene. Smertene ble etter hvert ganske uutholdelige og førte til at jeg ble sykemeldt for første gang i mitt liv. Jeg ble innlagt i nevrologisk avedling ved Oslo universitetssykehus, gjennomgikk en rekke tester, men fikk ingen diagnose eller behandling. Grunnen var at jeg manglet de rette «kriteriene», blant annet serologi (en serologi som senere viste seg å ikke holde mål). Den som reddet meg var Per H. Bjark. Hos ham i Tønsberg ble jeg...

25.03.2019: Forfatterne anbefaler graviditetstest før langtidsvirkende prevensjon. Husk da at en «vanlig» graviditetstest (urin-hCG) kan være falsk negativ om man nettopp er blitt gravid. Skal graviditet med størst grad av sikkerhet utelukkes bør blodprøve foretrekkes (serum-hCG). Noen vil tro at dette kun er av teoretisk interesse, men på mine korte fire år i faget har jeg selv opplevd dette, og har møtt kolleger som forteller om det samme.

19.03.2019: Takk for nyttige kommentarer fra Bjørn Einar Nielssen. En leders omfang tillater ikke detaljert gjennomgang av referanser. Vi er enig om at CT er svært nyttig der andre undersøkelser ikke kan avklare mulige skader. Nielssen skriver at "Det er ikke nødvendigvis slik at redusert CT-bruk er riktigere bruk." Når årsmeldingen fra traumeregisteret viser at 3 av 4 traumepasienter får gjort CT, og at 87% av alle traumepasienter har ISS 15 tyder det på overforbruk (1). Hensikten med lederen var å gjøre kollegene oppmerksomme på at også undersøkelser som er gode for noen pasienter kan være skadelige...

15.03.2019: Artikkelen i Lancet sammenlignet bruk av tidlig traume-CT ved multitraume med «standardutredning» av traumepasienter. Ved standardutredning av multitraume ble CT også brukt på kliniske problemstillinger. I denne studien fant man at «helkropps-CT» medførte redusert tid i akutttrom og lavere kostnader sammenlignet med «standardutredning». Gjennomsnittlig stråledose var rundt 20 mSv i begge gruppene. 46% av pasientene i «standardutrednings-gruppen» fikk gjort CT- undersøkelser som utgjorde minst en «helkroppsundersøkelse». Noen av disse fikk flere kontrastinjeksjoner. Undersøkelsen konkluderte...

14.03.2019: Vi takker Spesialsykehuset for epilepsi for kommentar. Vi er glade for at fagmiljøet følger med på arbeidet vi gjør som myndighet. Innlegget vårt hadde som formål å informere om den regulatoriske prosessen knyttet til valproat som har foregått i Europa siden 2014. Da kommentaren deres tar for seg den kliniske bruken av valproat er det noen punkter som vi mener må avklares. Restriksjonene som nå er innført, har på ingen måte hatt som formål «å frata noen den mest effektive behandlingen i mange år før det er aktuelt å bli gravid» slik det fremkommer av kommentaren fra forfatterne. Restriksjonene...

13.03.2019: Etter at denne debattartikkelen ble skrevet har Beslutningsforum instruert Statens legemiddelverk om å slutte å oppgi hvorvidt de vurderer et legemiddel som kostnadseffektivt i sine metodevurderingsrapporter. Begrunnelsen for denne beslutningen er ikke kjent for oss. Men en praksis der hverken kostnadseffektivitetsratio eller Legemiddelverkets vurdering av kostnadseffektivitet er kjent, vil svekke åpenhet rundt prioriteringsbeslutninger i det norske helsevesenet. Åpenhet om kostnadseffektivitetsratio, tilhørende grenser for betalingsvillighet, prosess og kriterier er etter vår mening sentrale...

13.03.2019: Per Brodals innlegg er en del av en større debatt. Fokuset på rett behandling på rett indikasjon har fått et klart større offentlig fokus de siste årene. Legeforeningens kampanje "Gjør kloke valg" er et direkte resultat av dette. Det drives også et utstrakt arbeid med forskjellige helseatlas hvor de kirurgiske fagmiljøene er tungt engasjert. Blant annet atlas for dagkirurgi som nylig er oppdatert og et atlas for ortopedisk kirurgi som ble publisert i desember 2018. Hele poenget med disse er nettopp å måle variasjon i behandling og forbruk. Dette for å finne uberettiget variasjon og for å se om...

13.03.2019: Helseministerens innspill om 17 kirurgiske inngrep som helt eller delvis bør fjernes fra offentlig finansiering, er en direkte oversettelse av en analyse av britiske forhold. Tallene er derfor litt misvisende, men det er egentlig bra at helsemyndighetene vil gå inn i mer konkrete anbefalinger. Det jeg savner fra helseministeren er referanser til de ulike aktuelle kirurgiske fagmiljøene i Norge. Det er nemlig lett å gå i den fellen også Brodal påpeker, at inngrep som av og til er godt indisert, får et generelt stempel som unyttige og eller unødvendige. Et eksempel fra listen på 17 inngrep, er...

12.03.2019: Erlend Roaldsnes, Randi Eikeland, Dag Berild har kommentert min artikkel om Lyme-borreliose. De etterlyser mye mer enn jeg kan svare på innenfor kommentarrammene. Borrelia genotypeutbredelse er forskjellig i USA og Europa. Borrelia burgdorferi sensu stricto er den eneste i USA. Den er "artrittogen". Borrelia garinii gir hos oss Bannwarthsyndromet, hyppigste nevroborreliose. Borrelia afzelii gir acrodermatitt, atypisk nevroborreliose (1) og kan være årsak til diffuse symptomer fra bevegelsesapparatet. Monogonartritt er sjelden hos oss. Forfatterne skriver at borreliose uten leddhevelse er...

11.03.2019: Vi vil takke Eivind C Borna og Morten Melsom for deres tilsvar til vår kronikk om økning av inhalerte kortikosteroider ved astmaforverring. Vi er enige i at astma er en heterogen tilstand med mange fenotyper som til dels har forskjellig respons på medikamenter, inkludert inhalerte kortikosteroider. Artiklene vi viser til i vår kronikk kan ikke utelukke at det finnes subgrupper der en midlertidig økning kan være effektivt, eller for den saks skyld gjøre situasjonen verre. Så vidt vi vet finnes det ikke gode studier på dette. For hele gruppen av pasienter med astma ser økning av inhalerte...

11.03.2019: Bruk av valproat i svangerskap gir betydelig økt risiko for medfødte malformasjoner, kognitive vansker og nevropsykiatriske lidelser hos barnet (1). Et samlet fagmiljø ved Spesialsykehuset for epilepsi stiller seg bak anbefalingen om å forsøke å unngå valproat til kvinner i fertil alder. Vi vil samtidig understreke viktigheten av en grundig klinisk vurdering av både nytte og risiko. Valproat har effekt mot nærmest alle typer epileptiske anfall. For fokale anfall finnes andre antiepileptika med vel så god effekt, men for generaliserte tonisk-kloniske anfall (GTK) anses valproat som det mest...

11.03.2019: Hei Terje Carlsen. Jeg takker for viktige presiseringer og opplysninger til min artikkel i Tidsskriftet. vennlig hilsen Per Nortvedt

08.03.2019: Vi setter pris på at Per Bjark har kommentert (1) studien vår fra 2017. Vi er enige om at det er viktig å ta klinikeres erfaringer på alvor. I møte med den enkelte pasient kan det være utfordrende å følge retningslinjer som er utviklet på gruppenivå, da en pasients liv alltid er mer komplekst enn hva tall i en tabell sier. Vi vet at enkelte pasienter med symptomer som tolkes til å være forenlig med borreliose og som har høye titere av borreliaspesifikke antistoffer i blodet, forsøksvis blir behandlet med en kortvarig antibiotikakur. Behandlende lege må da vite at en slik behandling har lite...

07.03.2019: I medisinen har vi en lei tendens til å sammenblande begrep, noe som jo er fort gjort. For alle og enhver, da også inkludert undertegnede og redaktører for språkspalter. Den utilsiktede, men likevel betydningsfulle , sammenblandingen av sjanse og risiko er mulig en av disse. Likevel hopper Erlend Hem over sammenblandingen han selv synes å gjøre, mellom risiko og sannsynlighet. Dette er han langt fra alene om, noe som jo også er tydelig av de mangfoldige eksemplene. Risiko er et begrep for produktet av sannsynlighet for at en hendelse skal skje, multiplisert med konsekvensen av dette. I...

07.03.2019: Ord er mektige våpen. Fordi ord skaper virkelighet. I essayet, Når medisinen går i ondskapens tjeneste, har Per Nortvedt en passasje i Tidsskriftet som det er grunn til å knytte noen kommentarer til. Nortvedt skriver: «(…)Nazistenes lovgivning om rasehygiene fra 1935 var betydelig inspirert av amerikansk steriliseringslovgivning fra 1907. Norge innførte en steriliseringslov i 1933 basert på tyskinspirerte rasehygieniske prinsipper. Forskjellen var at den norske loven ga enda mindre rettsvern enn den tyske, ettersom den tillot tvangssterilisering uten dom (14). Den norske steriliseringsloven...

06.03.2019: Det vises til kommentar fra Kenneth Sandström. Jeg har gått gjennom den publikasjon det ble vist til (1). Det er en omfattende studie av antistoffmønstre ved Lyme-borreliose og såkalte koinfeksjoner. Det jeg påpekte i min debattartikkel var mangel på gode aktivitetsmarkører hos Lyme-borreliosepasienter etter behandling/i rekonvalesensen. Det kan vanskelig sees at nevnte publikasjon gir noe overbevisende bidrag på det punkt. Per H.Bjark Litteratur 1. Garg K, Meriläinen L, Franz O et al. Evaluating polymicrobial immune responses in patients suffering from tick-borne diseases. Scientific Reports...

06.03.2019: Astma er en av de vanligste kroniske sykdommene i befolkningen, og prevalensstudier tyder på fortsatt økende tendens globalt (1). Økt forskning på astma siste 20 årene har ført til stadige fremskritt for å forstå de komplekse immunologiske mekanismene bak inflammasjonen i luftveiene. Det ultimate målet er mer skreddersydd behandling av astma i fremtiden. Det er fortsatt en lang vei å gå, og mange ubesvarte spørsmål. Mekanismen for astma som vi kjenner den i dag, inkluderer bronkial hyperreaktivitet, luftveisinflammasjon og utvikling av strukturelle forandringer i luftveiene. Tradisjonelt deles...

06.03.2019: I diskusjonen om personvern og forskning bør man unngå omtrentlighet. Dette er ikke et nytt problem som følger innføringen av EU-forordningen om personvern. Allerede i 2010 beskrev Universitas problemet (1). Behandlingsgrunnlag er en gammel forutsetning for å behandle personidentifiserbare data, gitt i personvernloven. Behandlingsgrunnlaget har vært en forutsetning for å få Datatilsynets konsesjon. For medisinsk, helsefaglig forskning har Datatilsynet definert Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk sin anbefaling som et Behandlingsgrunnlag. Men anbefalingene fra...

01.03.2019: Det er forståelig at leger som venter på LIS1-stilling, er frustrerte. Spesielt når vi ser at helseforetakene i hver runde ansette leger uten norsk tilknytning, også utenfor EØS. Jeg savner imidlertid en analyse av fordelingen mellom LIS1 og øvrige LIS-stillinger på sykehusene. Det er ikke ubegrenset kapasitet innenfor utdanningsstillinger, og 200 nye LIS1 vil kunne redusere behovet for LIS2. Og da er vi like langt. Eller kort, vil man kunne hevde. Nå som turnustjenesten er historie, savner jeg også et løft for allmennpraksis. Jeg hadde ansvar for tunusleger en periode, og de fleste som kom...

01.03.2019: Arne Vaaler finner ikke at vi «bringer nøktern, oppdatert informasjon til de behandlerne som møter mennesker i akutte livskriser og utvalgte pasienter med kroniske angstplager eller depressive tilstander». Han mener tydeligvis at vi burde ha skrevet en annen artikkel. Formålet vårt var å sette søkelys på faktorer som truer vår tradisjonelt restriktive politikk for forskrivning av rusmulige avhengighetsskapende legemidler, og særlig når det gjelder pasienter med rusproblemer. Vi er enige i at benzodiazepiner har en raskt innsettende angstdempende effekt, og at midlene er indisert ved flere...

01.03.2019: I 1953, da arkitekttegningen ble presentert i Tidskriftet først gang, var det nok ikke noe som het universal utforming. Toaletter på legekontor anno 2019 er nok mer universelt utformet. Men god lydisolering via doble vegger høres bra ut. Å minne om universal utforming med regler for både dører, terskler og snumulighet er det fint å benytte alle anledninger til å nevne.

27.02.2019: Jørg Mørland og Helge Waal diskuterer nye trender i bruken av fortrinnsvis opiater og benzodiazepiner i Norge (1). Kronikken tar i liten grad opp forskjeller i bruken av benzodiazepiner mellom pasienter som har et sammensatt, alvorlig rusmiddelbruk og andre pasientpopulasjoner. Dette gjør at budskapet deres lett kan mistolkes. Forfatterne har rett i at benzodiazepiner kan misbrukes, men problemet er mye mindre enn det de fleste behandlere tror. De aller fleste pasienter som bruker benzodiazepiner, misbruker ikke legemidlene, de øker ikke dosen (2). Pasienter som misbruker og øker dosen, har...

26.02.2019: Det er ikke helt klart for oss hva Andreas Blomkvist og Sverre Eika mener vi skal beklage. I kronikken vår insinuerer vi ikke at behandlingen ved 24sju har «resultert i overdosedødsfall». Den inneholder ingen evaluering av arbeidet ved 24sju som vi for øvrig har betydelig respekt for. Den omtaler heller ikke noen av de tilsynssakene mot Eika som blir nevnt. Det som gjenstår er at vi har brukt sitat fra et intervju med Eika i Dagsavisen som overskrift. I følge Blomkvist og Eika er frasen «hele felleskatalogen» bare en måte å formidle til lekfolk at man skal bruke de midlene man «på forsvarlig...

25.02.2019: Jørg Mørland og Helge Waal går over streken i sin kritikk av «enkelte leger» ved klinikken 24sju – Bymisjonens lavterskeltiltak for de mest utsatte rusavhengige i Oslo sentrum (1). Professorene insinuerer langt på vei, med referanse til Dagsavisens intervju av lege Sverre Eika (2), at klinikkens forskrivning av rusgivende medikamenter i substitusjonsbehandling har resultert i overdosedødsfall, til tross for at ingen overdosedødsfall er dokumentert i løpet av de ti årene Eika arbeidet ved klinikken. Eikas mer fleksible tilnærming til de tyngste rusavhengige har hjulpet hundrevis av pasienter...

20.02.2019: Bertheussen stiller i sin kommentar spørsmål om hvordan man skal forholde seg til frivillig innlagte pasienter som mister samtykkekompetansen i løpet av innleggelsen, men hvor unntaket fra konverteringsforbudet ikke er oppfylt. Spørsmålet er forsøkt avklart i tredje siste og nest siste avsnitt i vår artikkel.

20.02.2019: Her kommer jo faktisk Hellevik med medforfattere med en mulig løsning på det Gjerden og Bjørke-Bertheussen finner problematisk med det nye lovverket. Hvis det blir mulig å anvende §4-6 i pasient og brukerrettighetsloven (dvs. representert samtykke) ved alvorlig sinnslidelse , kan man altså ha psykotiske pasienter uten samtykkekompetanse innlagt uten å bruke tvangshjemmel, gi slike pasienter psykofarmaka om de ønsker det uten vedtak og slippe å tenke på konverteringsforbudet om de mister samtykkekompetansen underveis i et behandlingsforløp på sykehus. Rettssikkerheten kan etter min mening...

18.02.2019: Det finns et test där man mäter round bodies, dvs. den viloform borreliabakterien har (1). Man får svar både på IgG och IgM. Då viloformen har unika antigena egenskaper och påverkar sjukdomsförloppet. Litteratur 1. Garg K, Meriläninen L, Franz O et al. Evaluating polymicrobial immune responses in patients suffering from tick-borne diseases. Scientific Reportsvolume 8, Article number: 15932 (2018)

18.02.2019: Helsedirektoratet hevder at psykotiske pasienter ikke nødvendigvis må behandles med tvang. Etter gjeldende lovverk skal pasienter uten samtykkekompetanse utelukkende behandles med tvang; behandling på frivillig grunnlag er ulovlig. En pasient i en aktivt psykotisk fase er per definisjon preget av vrangforestillinger og manglende realitetsorientering. Helsedirektoratet synes å mene at mange psykotiske pasienter "erkjenner lidelsen" og "kan treffe et informert valg i en situasjon med flere handlingsalternativer, der disse innebærer fordeler og ulemper som må holdes mot hverandre" (1) - og at de...

18.02.2019: Artikkelforfattarane skal ha takk for å forsøke å klargjere praksis kring pasienter som misser samtykkekompetansen i løpet av ei frivilleg innlegging. Det er imidlertid eitt punkt som framleis er problematisk, slik underteiknade ser det. Dei skriv: "Konverteringsforbudet innebærer at en frivillig innlagt pasient må få forlate institusjonen dersom vedkommende ønsker det, før tvungent vern etableres, jf. psykisk helsevernloven §3-4. Dersom pasienten ikke ønsker å forlate institusjonen, eller dersom farevilkåret vurderes oppfylt, kan tvungent vern etableres uten at pasienten først har forlatt...

08.02.2019: Jeg takker Lars Prag Antonsens for hans kommentarer. Noen er basert på unøyaktig lesing av mitt innlegg. Jeg påstår ikke at «...kompleksitetsteori er ikke det samme som kaosteori» slik Antonsen hevder. Antonsens eksempler om kompleksitetsteori omhandler blant annet bronkialtreet, koronararterier, purkinjefibre, hjertefrekvens og EEG-signaler. Eksemplene bygger på kaosteori og fraktaler. Jeg påpekte to mangler i hans omtale av kaosteori som har negative konsekvenser for nytten av kompleksitetsteori. Jeg har hørt om membrankanaler og hormoner og hevder selvsagt ikke at biologiske systemer er...