Kommentarer
13.09.2019:
Jeg viser til debattsidene i Tidsskriftet nr. 12 -2019 om Fastlegegarantien (1). Fordelene ved ordningen blir fremhevet. Hvorfor kan man ikke skrive mer om at fastlegeordningen er i ferd med å forsvinne etter å ha vært i krise i flere år? Hva ble egentlig resultatene fra det partssammensatte utvalget som i fjor skulle si noe om «blant annet fastlegenes arbeidsbelastning og den reelle økningen i myndighetspålagte oppgaver.»? (2) En Ernst&Young-rapport (3) forteller i år at gjennomføringen er dårlig. (4) Fastlegene har verken tid eller krefter, og ordningen er underfinansiert. Det ble heller...
13.09.2019:
Nicolai Tell påpeker i Språkspalten 2. august med rette at ordletingsvansker er et misvisende begrep, som dessverre har fått et visst fotfeste i ulike felt. Som språkforskere innenfor demens lurer vi på om det skyldes en sammenblanding av de to begrepene ordleting og ordfinning, et sted på veien fra engelsk til norsk. Når vi snakker, må vi hele tiden finne fram til ordene vi vil bruke: Vi må aktivere dem i vårt mentale leksikon. Jo eldre vi blir, jo oftere vil vi oppleve at vi strever med å finne de riktige ordene. Uttalte problemer med å aktivere ord kan henge sammen med en rekke nevrologiske...
09.09.2019:
Nordseth insisterer på at forskningsresultater om hjemmefødsler ikke er relevant. Han viser i stedet til egen erfaring som luftambulanselege og hevder at planlagt hjemmefødsel medfører økt risiko. Teorien om at hjemmefødsel fører til økt risiko for komplikasjoner for mor eller barn er undersøkt i en rekke studier. Kunnskapsoppsummering av studier fra høyinntektsland, der kvinnene var selekterte, viser at det ikke var forskjeller i neonatale utfall mellom de som planla hjemmefødsel vs. sykehusfødsel (1). Det var bedre maternelle utfall blant de som planla hjemmefødsel (2). Vi lever i et...
09.09.2019:
Tusen takk for et informativt eksempel på nytten ved "small data". Resultatet av en undersøkelse er ofte et kontinuum, eller en kurve, som i dette eksempelet. Men våre IT-systemer er ikke konstruert med tanke på muligheten som ligger i mer avanserte analyser. Vi kaster mye god informasjon som kunne vært brukt til både behandling og forskning. "Svaret er 7", er sjelden sant for alle, som regel er det sant kun for gjennomsnittspasienten. Hadde vi samtidig registrert klinisk kontekst og bearbeidet funnene ved hjelp av algoritmer basert på anerkjent fysiologi, ville vi allerede nå, mens alle...
07.09.2019:
Finnes det i disse dataene tall på andel aktive sportssyklister vs andre syklister som bare bruker det som transportmiddel? Som bilist og beboer inntil en riksvei som er en populær strekning for aktive syklister så ser jeg en slags tendens til at jo mer aktive de er dess mindre er det brukt synlighetstøy. Å bruke klubbdrakta som gjerne er i veikamuflasje er åpenbart viktigere enn å gjøre seg synlig for medtrafikanter, så tall på dette vil kunne være svært interessant å legge frem for syklistenes landsforbund og eventuelt lovgivende myndighet som kan gi påbud om synlighetstøy.
30.08.2019:
Vi instämmer med Olav Haugen att vi bör ha respekt för varandras olika specialiteter och professionella integritet (1). Vi förstår att Haugens kommentarer utifrån hans långa erfarenhet inom barnoftalmologi kan ge intrycket av att vi som deltog i SBU-utredningen inte vet vad vi pratar om. Men, och detta är ett stort men, uppgiften för SBUs expertpanel i utredningen om skakvåld var att vi evidensgranskade den vetenskapliga litteraturen om skakvåld. Denna evidensgranskning förutsätter vetenskaplig skolning i kritisk granskning av vetenskapliga studier, däremot inte nödvändigtvis klinisk...
26.08.2019:
Nordseth startet en debatt om risiko ved hjemmefødsler i Adresseavisen i fjor, og fortsetter denne i Legetidsskriftet (1). Han bringer ikke noe nytt til debatten, og har fremdeles ikke satt seg ordentlig inn i fagfeltet. Han skriver om hva som kan skje, og forholder seg ikke til forskningsresultater om det som faktisk skjer. Han viser til at den amerikanske gynekologforeningen ikke anbefaler hjemmefødsler, men ikke at den britiske gynekologforeningen gjør det, basert på grundig gjennomgang av forskningsresultater (2). Han refererer til enkeltstudier, men ikke til oppsummert forskning av god...
26.08.2019:
Jordmor Ellen Blix adresserer heller ikke denne gangen de viktige kliniske problemstillingene rundt hjemmefødsler som jeg tar opp. Et primært ankepunkt fra Blix er at det i studier ikke vises forskjell i komplikasjoner mellom hjemmefødsler og sammenliknbare sykehusfødsler. Dette avsporer debatten da de alvorlige komplikasjonene som det faktisk rapporteres om i hjemmefødsel-studier er svært uheldige utenfor sykehus. For eksempel Apgar-score 7 hos den nyfødte etter fødsel. Syntes Blix det er forsvarlig at en jordmor håndterer en dårlig nyfødt alene langt fra sykehus, samtidig som hun må...
23.08.2019:
Morten Andreas Horn trekker prisverdig fram at vi som leger har en viktig jobb å gjøre for pasienter med amyotrofisk lateral sklerose (ALS) (1). Han viser til at mange media-oppslag er knyttet til det negative rundt sykdommen herunder ønsker om dødshjelp. Videre viser han til de mange gode innsatser som kan gjøres for disse pasientene for at de skal få hjelp til å gjennomgå dødelig sykdom med livskvaliteten og verdigheten i behold. Basert på erfaring fra arbeid med ALS pasienter er det likevel to behandlingsaspekter som jeg synes det er grunn til å framheve og et tredje moment som det i den...
20.08.2019:
Mette Kalager har i sitt tilsvar til mitt innlegg beveget seg litt bort fra sitt opprinnelige innlegg. Der skrev hun nemlig at staten skulle kjøpe opp legemiddelfirmaer med kompetanse og patenter. Videre at StatMed skulle levere vaksiner, antibiotika og andre legemidler, og ikke bare produsere generika, men også utvikle nye legemidler. Av hele mitt hjerte skulle jeg ønske det samme, men jeg er realist. Jeg mener også at prisen på en del nye legemidler har vokst ut av proporsjoner, men det er en helt annen debatt, med andre bakenforliggende mekanismer. I sitt tilsvar kobler hun meg til...
19.08.2019:
Allerede i 1990 hadde Odd O Aalen og jeg en disputt om dette i Tidsskr Nor Laegeforen. (sider 1968-71. og 2394-5.). Neste år kan vi feire 30-årsjubilem. For å gjenta: Benevnelsen «statisk signifikans» bør skrotes av den grunn at man benytter et ord med et allment meningsinnhold som en gradering av beregnet sannsynlighet, et allment meningsinnhold som er forførende og ikke begrunnes av den statistiske analysen. I reklame ser vi den forførende effekten benyttet: Det påpekes at et vitamin har en signifikant effekt på beinhelse. Påstanden er korrekt hvis vi benytter ordet i sin statistiske...
16.08.2019:
Takk for interessante observasjoner og betraktninger knyttet til denne komplikasjonen. Jeg er leder for en basketgruppe og hver høst har vi 20-30% av spillerne i aldersgruppene 13-14 år ute med denne typen lidelse. Mer regelen enn unntaket er at de sliter med dette fra 6 til 12 måneder enn 6 til 12 uker, selv med veiledning med fra et idrettsmedisinsk senter vi har avtale med. For de unge er dette en veldig frustrerende periode. Ikke bare mister de muligheten til å drive med det synes er gøy på fritiden men også mye av det sosiale fellesskapet ved lagidretten forsvinner i større eller mindre...
15.08.2019:
Takk til Hans Olav Fekjær, som påpekte både en uklarhet og en feil i introduksjonen til denne saken. Det er svært begrenset med plass i disse introtekstene, som er bakgrunnen for at det ikke ble presiserte at det var snakk om forskjellige typer alkohol og til forskjellige tider heller enn et totalforbud. Vi ser dog at det fort kan bli uklart. Den andre setningen du påpeker, om økt alkoholinntak, er som du sier feil. Den skulle egentlig ha vært at alkoholforbruket sank drastisk den første tiden, men deretter steg igjen. Det steg ikke til mer enn før forbudet. Vi beklager feilen!
12.08.2019:
Etter at jeg skrev min første kommentar, er jeg blitt gjort oppmerksom på Walby, Myhre og Kildals rapport fra desember 2018, som forfatterne nå har presenterer i dette kommentarfeltet. Det kan i denne sammenheng være relevant å vise til rapportens forord, hvor lederen for NSSF, professor Mehlum skriver: «Nærmere halvparten av alle selvmord i Norge skjer i gruppen av pasienter som har hatt kontakt med spesialhelsetjenestene innen psykisk helse og rus innenfor det siste året før sin død. Dette er svært høye tall både i antall og andel, og de bør fungere som en vekker for alle politikere og...
08.08.2019:
Mørland og Waal er tilsynelatende enige med med oss i at vanlige forsiktighetshensyn ved forskrivning av rusgivende medisiner er lite relevante ved substitusjonsbehandling av rusavhengighet. De misforstår likevel sentrale momenter i vår artikkel (1). Vi mener for det første ikke at LAR-pasienter fritt bør få styre sin egen medisinering, men at forsiktighetshensyn ikke kan vektlegges så tungt at behandlingsretensjonen lider og det illegale rusmiddelbruket øker – ettersom dette er forbundet med økt overdosedødelighet. Mørland og Waal gjør videre et poeng av at vi kun oppgir to referanser til...
05.08.2019:
Skarpsno velger å hoppe bukk over de praktiske konsekvensene av hans prinsipp om ikke-representative pasientutvalg. Det var blant hovedpoengene i min tidligere kommentar og ønske om nyansering. Jeg virker å ha lykkes delvis ved at vi er enige om at det ikke lar seg utføre et uendelig antall (kliniske) forsøk. Likevel forstår jeg ikke hvordan en skal kunne gjennomføre det store antallet ikke-representative studier, med snevre inklusjonskriterier og validitet for en spesifikk, liten pasientgruppe, for å innhente «riktig kunnskap» om alle de ulike pasientgruppene som finnes i klinisk praksis. Jeg...
05.08.2019:
Heldigvis forekommer "ordletingsvansker" kun fire ganger i Tidsskriftets "nettutgave". Jeg kan vanskelig se at videre bruk av begrepet "ordletingsvansker" kan forsvares, i noen som helst sammenheng.
02.08.2019:
Takk til Stensrud og Aalen for belysning av problemer knyttet til p-verdien og statistisk signifikans. Jeg vil legge til at det er i ferd med å skje endringer. New England Journal of Medicine endret nylig sine retningslinjer for statistisk rapportering i deres publikasjoner (1). Blant annet innebærer endringene at p-verdier skal erstattes med effektestimat (punktestimat) og konfidensintervaller for estimatene. New England Journal of Medicine skriver også at de forventer flere publikasjoner med bruk av bayesianske metoder som Stensrud og Aalen beskriver (1). Det blir spennende å se om andre...
02.08.2019:
I thank Adelson Pinon for the interest in my article. We agree that the message of my article was to criticize retrospective power calculations. Pinon focuses on the definitions of statistical power, and claims that my definitions are incorrect. He defines statistical power as the long-term probability of rejecting a false null hypothesis, given the population effect size, a significance level, and a sample size. I completely agree with Pinon that this is a correct and precise definition of statistical power. But I do not agree that my definitions are incorrect. Rather, they are less precise...
30.07.2019:
The author’s main point was to criticize retrospective power calculations. There is no disagreement here. This brief note simply addresses the definitions of Statistical Power (SP) stated in the article. The author defined SP as “the probability of rejecting the null hypothesis in a future study”. He also asserted that SP “is the probability that the result of a study with a given number of participants will be statistically significant”. Both definitions are incorrect. These definitions don’t take into account the fact that the null hypothesis may be true (i.e., the probability of rejecting...
26.07.2019:
Per Bergsholm peker på litiums betydning i behandling av stemningslidelser. Det er godt kjent at litium har en selvmordsforebyggende effekt (1). Bergsholm mener det ikke kan utelukkes at forskjellig bruk av litium kan være en årsak til at selvmordsraten er lavere i Sogn og Fjordane enn på Østlandet. Det kreves nok grundigere studier for å dokumentere dette, blant annet fordi det er mange andre helsevariabler som også er bedre i Sogn og Fjordane. Mest sannsynlig er det sammensatte årsaker. Det ville vært interessant å se om det er tidsmessig sammenheng mellom forskrivningen av litium og...
26.07.2019:
Kjell Stahl etterlyser tall for antall selvmord mens pasienten var innlagt ved psykiatrisk avdeling, og ikke bare vårt estimat på 5 %. Det finnes ikke sikre og nøyaktige tall over tid fra Norge. Vi tok utgangspunkt i en metaanalyse som nylig er publisert, som viste at 3,7 % av selvmordene ble gjort av pasienter under innleggelse i psykiatrisk avdeling (1). Vi antok et noe høyere tall for å vise at antallet neppe er mer enn 30 per år i Norge i snitt, og se det i forhold til hvor mange som faktisk får hjelp med sine selvmordsimpulser. Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging har...
26.07.2019:
Eika og medforfattere hevder at vi ikke forstår at «Vanlige forsiktighetshensyn ved rusgivende medikasjon er lite relevante i substitusjonsbehandling» og at vi blander sammen behandling og forebygging. De synes å mene at legemiddelassistert rehabilitering (LAR) i Norge er for restriktiv og at overdosedødsfallene kan forhindres om forskrivningen blir mer liberal. Lite tyder på at de har rett. De angir to referanser til støtte for sitt syn (deres referanser 2 og 3), men dette er arbeider som omhandler ulike lavterskelmodeller basert på metadon og buprenorfin. De advarer mot restriksjoner ved å...
26.07.2019:
Walby, Myhre og Kildahl skriver at vi ser bort fra en av de viktigste risikogruppene for selvmord i psykisk helsevern, nemlig pasienter som er eller har vært i kontakt med psykisk helsevern. Vi vet ikke hvordan de har kommet til en slik konklusjon. I kronikken påpekte vi nettopp behovet for å bli bedre på å fange opp selvmordstruede personer som ikke har kommet til behandling, å vurdere selvmordsfare, iverksette beskyttende tiltak samt studere hva som skjer under behandlingen og hvilken oppfølging pasientene får når de er ferdig behandlet. Mye oppmerksomhet har vært rettet mot pasienter som...
19.07.2019:
Ekeberg og Hem drøfter i sin kronikk mange viktige momenter. Vi er enige i behovet for mer klinisk forskning samt påpekningen av nødvendigheten av finansiering og evaluering av handlingsplaner på feltet. Imidlertid ser forfatterne bort fra en av de viktigste risikogruppene for selvmord i psykisk helsevern, og dette krever en kommentar. Ekeberg og Hem refererer vår metaanalyse av internasjonale studier som viste et samlet estimat for kontakt med psykisk helsevern året før selvmord på 25,7 % (1). Vi fant også en markert heterogenitet mellom ulike studier, som best forklares med forskjellene...
18.07.2019:
Forfatterne tar opp både selvmordsraten i Norge i sin alminnelighet, og selvmord i psykiatrien spesielt. Mitt anliggende er det siste. Forfatterne gjør en antagelse om at 5% av antall selvmord i året i Norge (600) kan være skjedd mens pasienten var innlagt ved psykiatriske avdelinger. Det gir ca. 30 selvmord i året for denne gruppen. Dette er lite tilfredsstillende informasjon av to grunner: For det første burde det vært angitt rapporterte tall. For det andre bør rapportering om selvmord og selvmordsforsøk forlenges til tiden etter utskrivning og oppfølging i bydeler og kommuner. Dersom det...
18.07.2019:
Per Vaglums anekdote om den ferske LIS som ikke hadde en god nok relasjon til pasienten, og bare brukte et standardisert skjema som konkluderte med at selvmordsfare ikke var til stede, beskriver leger og psykologers mareritt. Den bygger også opp under idéen om at man kan spå i fremtiden, og at den ferske LISen burde ha sett noe hun ikke hadde kompetanse til å se. Hun hadde ikke engang kompetanse til å innse at hun ikke hadde kompetanse til å se. Eller kanskje det skyldes andre ting. Som Aarre skriver «Men selvmordsfaren er svært avhengig av livet som leves, og av hendelser som vi ikke kan...
18.07.2019:
Ekeberg og Hem påpeker at det var en mangedobling i forskrivningen av antidepressive legemidler i Norden i årene 1995-2005, uten at det medførte nedgang i selvmordsraten. De nevner ikke litium, som har dokumentert selvmordsforebyggende effekt. Flere mener litium brukes for sjelden (1), dels pga. overdreven frykt for bivirkninger, dels fordi noen tror litium bare er indisert ved åpenbar bipolar lidelse, og dels fordi litium er kommet i skyggen av andre medikamenter. Bramnes (2) viste at i perioden 1.7. 2005-30.6. 2006 fikk bare rundt 1,5 personer per 1000 innbyggere i Oslo i alderen 18-65 år...
16.07.2019:
I Sverige finns redan välutvecklade evidensbaserade riktlinjer för hur träning ska anpassas och kontraindikationer för träning vid ett flertal sjukdomstillstånd, inklusive diabetes typ 2. Riktlinjerna är samlade i handboken FYSS (Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling) som kan beställas och delar av den är gratis via fyss.se. Jag upplever de kortfattade rekommendationerna i slutet av varje kapitel användbara i daglig praksis då både läkare och patient enkelt kan utläsa vilken typ och omfattning av fysisk träning som ska insättas.
Fastlegeordningen - en hjørnestein i norsk helsevesen