Kommentarer

01.04.2020: Takk for ditt initiativ til debatt. Du etterspør oppdatert dokumentasjon på våre psoriasispasienters grad av utslett ved ankomst på en behandlingsreise. Vi samler vi for tiden data på PASI som en intern kvalitetssikring, men dette foreligger per i dag ikke som dokumentasjon på vitenskapelig nivå. Vi anser det her som vesentlig at datainnsamlingen pågår i minimum et helt år, siden det vil kunne være variasjoner mellom gruppene, bl.a. påvirket av årstid. Vi vil understreke at våre uttakskriterier vedrørende PASI ikke er blitt endret. Pasientene mottar instrukser om intensivert avskjellende...

01.04.2020: Tusen takk fot at du delte erfaringene til din oldefar med oss. Dette var meget spennende. Sannelig har spanskesyke hatt fellestrekk med det som man beskriver av symptomer på koronavirusinfeksjon. Veldig interessant!

01.04.2020: Sondén og medarbeidere sammenligner kvinner med og uten brystimplantat som deltok i mammografiprogrammet [1]. Kvinner med brystimplantat hadde lavere risiko for brystkreft, men hadde mer avansert sykdom på diagnosetidspunktet. Fremstillingen gir inntrykk av at brystimplantat er en risikofaktor for alvorlig brystkreft [1, 2]. Men dataene som presenteres støtter ikke dette. Forfatterne presenterer forekomst av avansert brystkreft som andel av alle kvinner diagnostisert med brystkreft. Dette gir et feilaktig bilde fordi testhyppighet (mammografi) påvirker antall brystkreftdiagnoser og dermed...

01.04.2020: Takk til Linn Getz for tankevekkende innspill om dannelse. Sakkyndige og eksperter som opptrer bedrevitende fortjener ikke respekt. Folkehelseinstituttet opptrer nå svært forbilledlig med å være åpen om sin usikkerhet. Det bør vi alle lære av. Vi inviteres inn som faglig ekspertise i mange sammenhenger. Kunsten å tvile og å formidle tvil vil vi som regel alle vokse på. Det gjelder i pasientkontakter, som henvisere, som premissleverandører i barnevernssaker og som sakkyndige i retten. Jeg har spesielt vært opptatt av de etiske fallgruver som ligger i å bli støttespillere for den ene part der...

01.04.2020: Det var en veldig fin artikkel. Særlig interessant for dem som fortsatt bor i Nord-Norge og kjenner til steder som nevnes i teksten. Takk for deling!

01.04.2020: Takk til Bent Asgeir Larsen for en fin presentasjon av kritisk informasjon i kjernejournalen (1). I den videre utviklingen av kjernejournalen ligger det en gylden mulighet til å integrere informasjon om forskning og forskningsdeltakelse. Det er viktig at klinikerne blir informert om at pasienten de behandler deltar i en klinisk studie. Studien kan for eksempel teste et nytt legemiddel, som kan interagere med annen behandling, eller som har gitt bivirkninger hos pasienten. Et annet scenario er kliniske studier hvor forskningsgruppen ønsker informasjon om pasientens sykdomsutvikling, for...

31.03.2020: Atle Fretheim har åpenbart misforstått når han skriver: «En Cochrane-oversikt viser at risikoen for alvorlig gastroenteritt halveres blant dem som får rotavirusvaksinen. De norske tallene tyder på en langt kraftigere effekt – gastroenteritt blant barn var ti ganger så vanlig før vaksinene ble innført.» De norske tallene viser en reduksjon på litt over halvparten, jfr. tabell 1b, som viser konsultasjonsrate-ratio, ikke konsultasjonsrater (1). 1. Sandvik H. Barn på legevakt med gastroenteritt før og etter innføring av rotavirusvaksinen. Tidsskr Nor Legeforen 2020; 140. doi: 10.4045/tidsskr.19...

30.03.2020: John PA Ioannidis etterspør mer og bedre data for å forstå Covid-19 epidemien og advarer mot at tiltakene som nå gjøres ikke er basert på evidence (1). Foreløpig mangler data om prevalens (leger må prioritere testing av syke fremfor å samle inn data til forskning fra asymptomatiske) og letalitet kan ikke studeres før alle syke enten er friske eller har dødd. Myndighetene må gjøre tiltak basert på de data man har. Kunnskap om tidligere epidemier kan og bør også brukes. Forskere siterer statistiske modeller som estimerer infeksjonsrater, antall døde, og epidemiens varighet, men ingen konsensus...

30.03.2020: Jeg har med stor interesse lest Tidsskriftets serie om vannlatingsforstyrrelser hos barn (1,2,3). I første artikkel (1) omtales den «late» blæren nærmest i forbifarten, og da som en blæreforstyrrelse forårsaket av en uvane blant aktive barn til å undertrykke blærerefleksen når de ellers er opptatt med for dem viktige ting. Jeg har liten eller ingen erfaring med barneurologi, men blant mine voksne pasienter har jeg sett noen få med helt identiske funn som ved «lazy bladder» hos barn: Meget store blærevolum, langsom urinflow (bukpresstømming), til dels store residualurinmengder men likevel...

30.03.2020: Takk for en relevant og praksisnær artikkel som gir hjelp i en krevende tid. Artikkelforfatterne anbefaler at man i forbindelse med COVID-19 krisen tilbyr forhåndssamtaler til sykehjemsbeboere som en hjelp til å få en individuell tilnærming til behandling og beslutninger. Forhåndssamtaler er en kommunikasjonsprosess som bidrar til at personer kan uttrykke verdier og ønsker for fremtidig medisinsk behandling, omsorg og pleie, kan diskutere disse med pårørende og med helsepersonell, og kan dokumentere og revidere disse ønskene om ønskelig (1). Forhåndssamtalene har utgangspunkt i spørsmålet «hva...

30.03.2020: Å spå om fremtiden med dårlige data og dårlige modeller er vanskelig. England bommet på Tyskland sin produksjon av stridsvogner med en faktor på 4 i 1942/3. I sin etterretning bommet USA på militæret i Sovjetunionens andel av BNP med en faktor på 2,5. Bedre er det ikke i medisin når man modellerer influensa (1). Etter rundt 50 år med modellering og overvåking (med gode data) varierer dødeligheten med en faktor på minst 2,5. Enda verre kan det være med Covid-19. Her vet man nesten ingenting om prevalens og dødelighet ligger kanskje i områder 0,05 til 1 % (1). Det blir rundt 40 millioner...

30.03.2020: I henhold til helseforskningsloven og personvernforordningen kan forskning skje uten samtykke når dette er forholdsmessig, jf. personvernforordningen art. 6 (1) e og art. 9 (2) h og j, samt helseforskningsloven paragraf 35 og 28. Sterke samfunnsinteresser kan begrunne forsking med utgangspunkt i persondata og biologisk materiale uten samtykke. I noen situasjoner kan det være uetisk å basere forskning på samtykke. Forskeren må foreta en vurdering i henhold til lovens vurderingstemaer, likeså REK.

26.03.2020: Forskning på Covid-19 er svært viktig for hele samfunnet og en forutsetning for å kunne bekjempe pandemien. De Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) har innført hastebehandling av slike prosjekter (1). Hastebehandlingen er mulig fordi både sekretariat og komité har mobilisert, men den foregår fortsatt innenfor forsvarlige rammer. Historien bør ha lært oss at det nettopp er i krisetider at risikoen øker for at samfunnets kortsiktige interesser kan overstyre menneskerettighetene og våre grunnverdier. Samtykke er en slik grunnverdi, og det er all grunn til at det...

26.03.2020: Takk for en viktig artikkel. De som står i front på sykehuset hos oss rapporterer om pasienter som angir at de ikke har noen pustevansker og gjerne vil reise hjem, tiltross for at de har betydelig hypoksi. Dette er beskrevet i en artikkel som nylig ble publisert: "Additionally, many patients that go on to develop respiratory failure had hypoxemia but without signs of respiratory distress, especially in the elderly patients (“silent hypoxemia”). Moreover, only a very small proportion of patients have other organ dysfunction (e.g., shock, acute kidney injury) prior to developing respiratory...

22.03.2020: Viktig innlegg. Ikke bare forskning, men også politiske tiltak må intensifieres for å forstå og forhindre pandemier med utgangspunkt i ville dyr/miljø/ kontakt mellom dyr og mennesker. Pandemier må primært forhindres, ikke etterbehandles slik det hovedsaklig skjer idag. Vaksiner er nødvendig, men burde ikke være det om primærtiltakene var gode nok. Istedenfor å bruke vanvittig mange milliarder på medikamenter/vaksiner (hvor mye har ikke eksempelvis utvikling av HIV-medisiner kostet?) burde tilsvarende milliarder brukes på forskning, kontroll og overvåking av miljøer der virusene oppstår og...

20.03.2020: Takk for meget leseverdige refleksjoner. Som 79 år gammel lett hjertesyk kirurg har jeg selv kjent på kuebiko. Vet jo at min gamle arbeidsplass ville avvise meg dersom jeg forsøker å melde meg til tjeneste. Men det hjalp godt å bli forespurt om å være med i Sanitetsforeningen Frivillighetens koronatelefon. Plutselig var jeg litt til nytte. Min tanke er at dere aktive som tvinges inn i karantene, bør sørge for å komme i en posisjon hvor dere kan betjene pasientene enten per telefon eller Skype. Fra egen erfaring vet jeg at svært mange som ringer inn, egentlig kun trenger en å prat for enten å...

20.03.2020: Som lege og mor til et barn som døde av kreft, leser jeg artikkelen om håp - selv når det nesten ikke finnes, med glede. I møte med det høyeste nivå av kreftbehandling for barn i Norge, møtte vi et lavmål på kompetanse om hvordan forholde seg til foreldre og barn som er rammet av alvorlige diagnoser. Vi opplevde ingen forståelse for hvor viktig hver dag er, når man vet at tiden med den du elsker mest, er begrenset. Først ved tilbakeføring til lokalsykehus ble vi møtt med "vi skal gjøre hver dag så bra som mulig, og sørge for så mange bra dager som mulig". Og hverdagene ble bra, utrolig bra...

19.03.2020: Jeg takker Jan-Øivind Holm og medforfattere for kommentarer til min artikkel om behandlingsreiser ved psoriasis (1). De har gode poenger. Jeg ønsker velkommen en åpen og ærlig debatt om prioritering. Oppholdet på Gran Canaria for pasienter med psoriasis er i økende grad preget av opplæring, samtalegrupper og mestringshjelp, slik både jeg (1) og Holm og medforfattere påpeker. Vi er også enige om at mange har godt utbytte av oppholdet, både hva gjelder sykdomsaktivitet, sykdomsinnsikt og livskvalitet. Holm og medforfattere mener at jeg setter to behandlingsformer opp mot hverandre, i dette...

19.03.2020: Etter å ha lest dette reflekterer jeg over hvorfor ikke man kan bidra som bærer av viruset eller «positiv». Om man har som premiss at veldig mange av våre kolleger kommer til å teste positivt, og at de kun kommer til å oppleve milde symptomer (kanskje til og med asymptomatiske forløp), så kan de i teorien jobbe, for eksempel med tilpasset arbeidstid og etter evne. Man må også ha som premiss at en koronapositiv pasient ikke skades av å behandles av koronapositivt personale, og at en har en lav terskel for å ivareta de som jobber der i sanert sykehus om de skulle trenge mer intens behandling...

16.03.2020: Meget god artikkel. Det er viktig å huske på at innledningen om hvordan vi levde før i tiden i høy grad gjelder for mange utviklingsland den dag i dag, og at mer "veterinære" smittestoffer vi har utryddet i Norge lever i beste velgående mange steder i verden.

16.03.2020: Psoriasis er en kronisk, til dels arvelig, sykdom med inflammasjon i huden, og ca. 3% av befolkningen er affisert (1). Sykdommens intensitet og utbredelse skåres objektivt ved bruk av Psoriasis Area Severity Index (PASI), og bestemmer sammen med sykdommens påvirkning på pasientens livskvalitet valg av behandling (2) Vi er forundret over Petter Gjersviks redaktørhilsen, både tittel og innhold (3). Å sette to behandlinger opp mot hverandre, i dette tilfellet behandlingsreiser mot immunterapi, tjener ikke pasientene. Et tre ukers behandlingsopphold inkluderer tett oppfølging av hudlege...

15.03.2020: Bra, Ragnhild; enig! Men jeg synes det trengs mer praktisk informasjon om smitteveier. Jeg driver en liten praksis, og alle pasientene har siste uken spritet hender før de kommer inn fra ytre ventesone. Så er det uforståelig for meg hvordan en oppegående mann rett etter at han har spritet hendene; fisker opp lommetørkle fra lommen og snyter seg grundig, før han skal entre rommet der vi utfører perimetri og trykke på den samme knappen der inne som 20-30 andre pasienter. Vi spriter selvsagt mellom hver pasient, og han fikk raskt desinfisert hender, men det vitner om en viss uforstand. Så er det...

13.03.2020: I artikkelen står det "Ifølge Grasselli trenger 12 % av de innlagte pasientene intensivbehandling...". Grasselli sa at 12,7 % av alle de 5000 som til da, hadde testet positivt (ikke bare av de innlagte), hadde behov for intensivbehandling.

13.03.2020: Professor emeritus og seniorforsker ved Kreftregisteret, Eiliv Lund, har tre innvendinger til min artikkel om informasjonen om mammografiscreening til kvinner i Norge. For det første beklager han at jeg ikke gjør kvalitative vurderinger av studier om overdiagnostikk. For det andre understreker han at hans egen studie om overdiagnostikk er nyest og gir best informasjonen om dette. For det tredje bruker han koronaepidemien til å argumentere for paternalisme i mammografiscreening. Innvendingene fortjener svar. For det første handler min studie om informasjonsmateriellet fra Mammografiprogrammet...

12.03.2020: Jeg takker Tord Johansen fra Psoriasis- og eksemforbundet for kommentarer til min artikkel om behandlingsreiser ved psoriasis (1). Det er viktig at både pasienter, helsepersonell og politikere deltar i en åpen og ærlig debatt om tilbud og prioriteringer i helsevesenet. Det er ingen tvil om at behandlingsreiser ved psoriasis virker. Hvorvidt effekten er god nok til å forsvare dagens ordning, derimot, er uklart. Nytte-kostnadsanalyser er ikke gjennomført. Slike analyser ble etterlyst også i den 10 år gamle SINTEF-rapporten som Johansen viser til (2). En finsk studie fra 1998 av et liknende...

11.03.2020: Det er dokumentert at klimabehandling fungerer som behandling for personer med psoriasis. I artikkelen «Tre uker i Syden» på tidsskriftet.no 17. februar 2020 etterlyser Petter Gjersvik, medisinsk redaktør i Tidsskriftet og professor i hudsykdommer ved Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo, dokumentasjon på at behandlingsutbyttet for pasienter med psoriasis er godt nok til å forsvare det statlige tilbudet med behandlingsreiser til utlandet. Vi mener dette er godt utredet og vurdert i SINTEFs rapport «Evaluering av ordningen med behandlingsreiser til utlandet» fra 2011. Rapporten...

11.03.2020: I Tidsskriftet 16. februar er det en artikkel om informasjon for å kunne ta informert valg ved mammografiscreening (1). Konklusjonen fra Hofmann er at informasjonen over tid er blitt mye bedre, men at det fremdeles underkommuniseres om falske positive og overbehandling. Artikkelen gir ikke noen egen vurdering av hvor stort problemet med overdiagnoser er, men siterer Forskningsrådets evaluering fra 2015 med et intervall fra 7% til 52%. Forfatter gjør ikke noe forsøk på å si noe om vitenskapelig holdbarhet av studiene i forhold til design. En GRADE analyse der design er hovedinndelingen ville...

11.03.2020: Flere tidsskrift har i sin forfatterveiledning anbefalt testing av bakgrunnsvariable i randomiserte kontrollerte studier. New England Journal of Medicine hadde dette i sin forfatterveiledning per januar 2019: «For tables comparing treatment groups at baseline in a randomized trial (usually the first table in the manuscript), significant differences between or among groups (i.e., P

11.03.2020: I sitt svar skriver Holmøy og Bø at med bedre legemidler har prognosen ved MS bedret seg betydelig. I den anerkjente medisinske kunnskapsdatabasen UpToDate påpekes imidlertid at det knytter seg usikkerhet til dette, det er ennå ikke dokumentert at bremsemedisiner reduserer funksjonstap ved MS (1). Holmøy og Bø skriver at tidlig behandlingsstart med bremsemedisiner mer enn halverer risikoen for å utvikle progressiv sykdom, og at med de mest effektive preparatene halveres risikoen ytterligere. Disse resultatene er fra en studie som ble publisert i JAMA i 2019. Artikkelforfatterne understreker at...

09.03.2020: Bedre legemidler og mer aktiv bruk av disse har bedret prognosen ved MS betydelig. Tidlig behandlingsstart mer enn halverer risikoen for å utvikle progressiv sykdom. Med de mest effektive preparatene halveres den ytterligere. Men vi er ikke i mål. Vi er enige i at cellegiftbehandling med stamcellestøtte (HSCT) kan ha større effekt enn bremsemedisiner. Norske nevrologer og immunologer forsøkte å innføre HSCT ved MS i Oslo på 1990-tallet. For 9 år siden tok Haukeland universitetssykehus opp behandlingen, for 5 år siden som en nasjonal pilotstudie [1]. Det gjennomføres nå en randomisert studie...