Kommentarer
11.11.2022:
Takk til forfatterne for en flott oversiktsartikkel (1). De nevner imidlertid ikke omega-3 flerumettede fettsyrer (PUFA) som en behandlingsmulighet ved IgA nefropati. Jeg er klar over at det er delte meninger om dette er en effektiv behandling, og at mange mener det ikke er effektivt. Denne behandlingen er imidlertid ganske mye studert, lite toksisk og i noen land anbefales det brukt for å hindre progresjon av kronisk nyresykdom ved IgA nefropati (2). Jeg synes derfor det i en slik oversiktsartikkel ville vært interessant å lese hva forfatterne mener om omega-3 PUFA behandling ved IgA...
07.11.2022:
Jeg leser med interesse og forståelse det du skriver (1) og tror man med enkle midler kan løse en del av det du etterlyser. For det første kan man lære seg å diktere journaler og notater. Arbeidsgiver må slutte å tro at vi leger er sekretærer om man er aldri så gode til å skrive på maskin. Oppsigelse av våre støttefunksjoner som det sekretæren representerer, er meningsløs. Så må de unge legene bli flinkere til å bruke bakvaktene og ringe dem når pasienter og arbeid hoper seg opp i akuttmottaket. Jeg har god erfaring som erfaren overlegevakt med å ta en sving innom akutten for å se over, gi råd...
04.11.2022:
I mange år har jeg tenkt at det er folks bruk av akutte tjenester som er problemet - noe jeg tror AMK kan bekrefte. Forfatteren har imidlertid gode poeng som går forbi dette; unge leger trenger gode læringssteder for å bli gode leger. Akuttmottaket er et slikt sted. Vi som lærte akuttmedisin omtrent som vi lærte svømming, må innse at tidene er endret. Og at det finnes et legitimt behov for å bli faglig trygg, også som ung lege. Det vil gagne pasienten, som er den vi er der for (når en tenker etter). DRG, personlig prestisje og andre tøvete distraksjonsmomenter må vike. Takk for god lesning...
02.11.2022:
ICD-10 klassifikasjonen av somatiske (legemlige) sykdommer følger dels et «etiologisk fysiologisk prinsipp», dels et «organprinsipp». Der man ikke har sikre markører, bruker man rene symptombeskrivelser (kapittel R). Psykiatriske diagnoser klassifiseres i prinsippet på samme måte. Kapitlene F0, F1, F7 og F8 omhandler lidelser som primært er forårsaket av organiske lidelser, psykoaktive stoffer, psykisk utviklingshemning og utviklingsforstyrrelser (1). Når Aarre mener at dagens psykiatriske diagnoser mangler validitet og derfor er uegnet som utgangpunkt for behandling (2), antar jeg at det er...
02.11.2022:
I ein kommentar til vår kliniske oversiktsartikkel Hjernemetastasar – diagnostikk og behandling (1) har Yri og hans medforfattarar stilt spørsmål ved vårt utspel om rolla av heilhjernebestråling. Vi har trekt fram visse grupper pasientar der ein i dag framleis nyttar denne modaliteten. Det er ikkje dermed sagt at vi meiner alle desse pasientane skal ha heilhjernebestråling, og vi stiller oss ikkje motstridande til varsemd knytt til denne behandlinga. I EANO/ESMO sine retningslinjer har forfattarane rett i at ein bør vere spesielt varsam kring pasientar med fleire hjernemetastasar og dårleg...
31.10.2022:
Dietrichs og medarbeidere har helt rett når de skriver at "det er store inter- og intraindividuelle forskjeller i opptak, metabolisme og andre farmakokinetiske prosesser. Resultatet er at serumkonsentrasjonen varierer for samme dosering" (1). Andre sentrale farmakokinetiske prosesser for psykofarmaka inkluderer transport over blod-hjerne barriéren og grad av binding til målstrukturer i sentralnervesystemet, altså prosesser som for slike midler fremstår som langt mer sentrale og avgjørende enn serumnivå. Dette betyr igjen at effekten ikke bare varierer med samme dosering, men også med samme...
28.10.2022:
Vi ønsker å takke Ihle-Hanssen og medarbeidere for en velpresentert kasuistikk som illustrerer en alvorlig, underdiagnostisert og korrigerbar sykdomstilstand: Wernickes encefalopati (1). Dessverre er tittelvalget «Alkoholutløst encefalopati» egnet til å skape misforståelser som i verste fall kan føre til underbehandling av denne pasientgruppen. Som forfatterne forklarer er Wernickes encefalopati en nevrologisk tilstand som tilskrives mangel på tiamin (vitamin B1). Tiamin er en nødvendig kofaktor i flere enzymer i glukoseomsetningen, og mangel fører til potensielt irreversibel skade på sårbare...
25.10.2022:
I likhet med en kommentar publisert i 2009 av samme forfatter, antydes det her at dosen av antidepressiver i prinsippet ikke er av betydning for den kliniske responsen pasienten opplever (1). I det vitenskapelige miljøet er det allment akseptert at serumkonsentrasjon er et bedre mål på eksponering for medikament på virkestedet enn det dosen er, ettersom det er store inter- og intraindividuelle forskjeller i opptak, metabolisme og andre farmakokinetiske prosesser. Resultatet er at serumkonsentrasjonen varierer for samme dosering (2). Hvis slike forskjeller ikke fantes, ville legemidler i...
24.10.2022:
Takk til professor Bergsholm for nye, språklige kommentarer i debatten. Generelt har han selvsagt rett i at det ikke er fullstendig underordnet hvordan vi benevner et fenomen. Det konkrete problemet i denne saken er imidlertid at begrepsbruken tåkelegger fenomenet. Dette har sannsynligvis også vært hensikten til de som har innført de ulike begrepene (1). Vi kommer likevel ikke unna at problemet er at flere og flere pasienter bruker nyere antidepressiver over lengere og lengere tid. Etter seks måneders bruk er behandlingen uten vitenskapelig dokumentasjon. Den er beheftet med alvorlige...
24.10.2022:
Takk til professor Waal for nye kommentarer. Han hevder at de negative effekter av nyere antidepressiver overdrives parallelt med at problemene med benzodiazepiner bagatelliseres i en slik grad at det kan skape «uheldige misforståelser». Det som er mer sikkert er at det gjennom fire tiår har vært vanskelig å nå ut med nøktern informasjon om begge preparatgruppene (1, 2). Benzodiazepiner er og har vært et viktig behandlingstilbud ved en rekke somatiske og psykiatriske tilstander. Preparatene har et svært begrenset potensiale for skadelige effekter inkludert misbruk både ved kort- og...
24.10.2022:
Takk for en interessant og tankevekkende kasuistikk (1). Det er alltid viktig å huske at psykiske symptomer kan ha "rent" somatiske årsaker. Artikkelen illusterer også viktigheten av å følge nøye opp når man tror at en sykdom har "gått over" og derfor seponerer igangsatt behandling. Foruten hypotyreose kan nevnes diabetes, vitamin B12-mangel og hypertensjon. Litteratur 1. Mydske S, Haukeland IC, Godø AH et al. En kvinne i 20-årene med paranoide vrangforestillinger. Tidsskr Nor Legeforen 2022; 142. doi: 10.4045/tidsskr.22.0243
21.10.2022:
Takk for en lettlest og kortfattet oversikt over et stadig mer komplisert fagområde. Vi vil imidlertid påpeke noen forhold som vi mener bør korrigeres. Artikkelen hevder at helhjernebestråling fortsatt spiller en viktig rolle hos pasienter med ukontrollert primærsykdom, omfattende systemiske metastaser, lavt funksjonsnivå eller multiple hjernelesjoner. Vi vil hevde at dette ikke lengre er riktig, og at man tvert imot ikke bør tilby slike pasienter helhjernebestråling. De bør tilbys optimal palliativ behandling. Oppdaterte guidelines fra bla. ASCO/ASTRO og EANO/ESMO (1, 2) støtter også dette...
20.10.2022:
«Avhengighet er den fysiologiske konsekvensen av å ta et medikament som medfører at sentralnervesystemet endrer sin struktur og funksjon som en respons på den pågående behandlingen» skriver avdelingsoverlege Arne Vaaler i et tilsvar til Jørgen Bramness i Tidsskriftet (1). Dette er både forenklet og feilaktig. Det er forenklet fordi dette gjelder de aller fleste medikamenter som virker gjennom påvirkning av sentralnervesystemet. Avhengighet blir derved en følgetilstand etter bruk av antiepileptika, antipsykotika, antihistaminer, sedativa og anxiolytika og en rekke andre midler foruten selvsagt...
18.10.2022:
Vigdis Solhaug og medarbeidere har lagt ned en betydelig arbeidsinnsats for å beskrive og måle biologiske mekanismer som kan medføre endringer i serumkonsentrasjoner av selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) (1). Artikkelen bygger på noen forutsetninger som er upresist og til dels feilaktig gjengitt. Utgangspunktet for artikkelen er en postulert sammenheng mellom serumkonsentrasjon av SSRI og behandlingseffekt, altså at det finnes terapeutiske vinduer hvor serumkonsentrasjoner er over nivåer assosiert med terapisvikt, men under nivåer som resulterer i en uakseptabel frekvens av...
18.10.2022:
Aarseth et al har i en debattartikkel påpekt feil i aldersvurderingen av unge asylsøkere (1). Utlendingsdirektoratet (UDI) v/Ingrid B. Olram (2) hevder at UDI er innforstått med usikkerheten ved BioAlder, men sier samtidig at UDI ikke har forutsetning for å vurdere de framsatte påstandene om usikkerhetsanslagene i BioAlder. Som Aarseth et al påpeker, er usikkerheten ved aldersundersøkelsen avhengig av den ukjente aldersfordelingen i gruppen som testes. Denne usikkerheten framgår ikke av BioAlder, og blir dermed ikke tatt hensyn til av UDI. Olram skriver at «Hvis den oppgitte alderen ikke er...
17.10.2022:
«Antidepressiva skaper avhengighet» skriver Vaaler i Tidsskriftet 9. august (1). Han refererer til Iacobucci (2), som omtaler «withdrawal» ved seponering av antidepressiva, og betegner pasientene «dependant». Bramness påpeker i en kommentar 29. august at antidepressiva ikke skaper avhengighet idet han viser til ICD-10, der minst tre av seks kriterier må være oppfylt det siste året for at man skal kunne kalle det avhengighet (3). I mine utgaver av ICD-10 er det brukt «avhengighetssyndrom»/«dependance syndrome» om dette (4). Vaaler skriver i sitt svar til Bramness om avhengighet at «hvordan vi...
17.10.2022:
Takk til Pål Axel Næss og Christine Gaarder for deres kommentar (1) til publiseringen av denne kasuistikken (2). Forfatterveiledningens anbefalinger om hvem som skal være medforfattere av kasuistikkartikler (3) innebærer ikke at redaksjonen stiller som krav at slike artikler skal ha forfattere fra flere spesialiteter, selv om dette oftest er ønskelig. Vi stiller derimot som krav at kriteriene for forfatterskap skal være oppfylt, og er ellers varsomme med å legge oss opp i hvem som skal stå som forfattere for enkeltartikler. Dette er i tråd med etablert praksis i medisinskvitenskapelige...
17.10.2022:
Det er positivt med debatt på kryss av spesialiteter, vi har derfor med interesse lest artikkelen om laktat i fosterblodprøve som markør for føtal hypoksi (1). I motsetning til forfatterne mener vi at de første studiene med nær 400 deltakere representerer et robust referansemateriale (2). Aksjonsgrensen (pH <7.20) er heller ikke valgt tilfeldig og tar høyde for en forverring av acidosen fra tidspunktet keisersnittet bestemmes frem til barnet er forløst. Skifte fra pH til laktatmåling i fosterblodprøve skjedde hovedsakelig fordi det trengs betydelig mindre blod, noe som medfører en høyere...
17.10.2022:
I en saklig og grundig artikkel belyser Trond Aarre manglene og ulempene ved psykiatrisk diagnostikk slik det bedrives i dag (1). Hvis det er slik at et spesifikt sett diagnostiske kriterier beskriver én og samme tilstand som kan forstås og behandles på samme måte, ja da kan psykiatriske diagnoser være et meningsfullt utgangspunkt både for behandling og videre kunnskapsutvikling. Hvis man derimot erfarer at samme sett diagnostiske kriterier kan dekke over mange ulike tilstander som bør forstås og behandles på helt ulik måte, så er diagnosene en tilsløring av virkeligheten og et hinder for...
11.10.2022:
Vi vil takke Morten Svendsen Næss for en relevant kommentar til vår artikkel «Genotyping av pasienter behandlet med selektive serotonin-reopptakshemmere» (1). Som Næss påpeker er ikke vår artikkel ment som en støtte til teorien om at depresjon skyldes mindre serotoninaktivitet eller senkede nivåer av serotonin, men å beskrive hvordan ulike genotyper av CYP2D6, CYP2C19 og serotonintransportøren (SLC6A4) kan påvirke responsen ved SSRI-behandling. At genvarianter i CYP2D6 og CYP2C19 har godt dokumentert betydning for utfall av SSRI-behandling er det bred enighet om. I denne sammenhengen er det...
07.10.2022:
Trond Aarre slår inn åpne dører når han hevder at diagnosene i psykiatrien er usikre og uten kjente årsaker (1). Diagnoser i psykiatrien har ulike funksjoner; de kan fungere som forklaring for den syke og deres pårørende (tar bort skyld og skam); de kan gi økonomiske rettigheter (uføretrygd - hjelp til arbeid / studier); rett til gratis behandling (ingen selvfølge i global sammenheng); rett til fritak av straff (utilregnelighet) og være rettesnor for behandling (psykoterapi - medisiner etc). Diagnoser i psykiatrien er syndromer som per definisjon ikke har kjente årsaker; paradokset er (og har...
06.10.2022:
Takk til Solhaug og medforfattere for å tematisere den utstrakte bruken av SSRI i Norge, og for å presentere fenotyping av enzymene CYP2D6 og CYP2C19 og serotonintransportøren SLC6A4 som et mulig alternativ for å redusere bivirkninger av denne bruken (1). Forfatternes budskap er i korte trekk følgende; hvis du har genotyper som metaboliserer SSRI dårlig får du høyere plasmakonsentrasjon av SSRI med større sjanse for bivirkninger. At suboptimal genotype CYP2D6/CYP2C19 gir høyere plasmakonsentrasjon av SSRI er godt dokumentert (1,2). I tillegg til metaboliseringen av SSRI vil genotypen til...
05.10.2022:
Diskusjonen om diagnoser i psykiatrien er viktig, og Trond Aarre skal ha honnør for å utfordre etablert psykiatrisk praksis (1). Det er viktig å være kritisk til det etablerte, og Aarre trekker frem relevant kritikk av den kategoriske modellen. Denne kritikken bør klinikere, helsebyråkrater og politikere kjenne til. Samtidig bør man også være kritisk til det som er nytt, og Aarre synes mindre interessert i å se kritisk på de alternative modellene han selv foreslår. Derfor ønsker vi å nyansere hans fremstilling. En systematisk oversiktsartikkel fra 2018 gikk igjennom 111 studier som gjorde bruk...
05.10.2022:
I forfatterveiledningen for manuskripttypen kort kasuistikk fremgår det at «behandling og utredning av komplekse tilstander involverer gjerne mange fagområder og ulike behandlingssteder/-nivå. Ofte vil det derfor være nødvendig å involvere forfattere fra ulike faggrupper og institusjoner i utarbeidingen av manuskriptet, slik at sykehistorien gjengis så nøyaktig som mulig. Tidsskriftet anbefaler at involvert helsepersonell som har vært sentrale i utredning og/eller behandling, tilbys å bidra som medforfatter(e) på manuskriptet» (1). Her synes den redaksjonelle behandlingen av manuskriptet ikke...
27.09.2022:
Forskergruppen bak BioAlder har kommentert [1] vår debattartikkel [2]. Vårt ankepunkt er at resultatet er avhengig av den ukjente aldersfordelingen i populasjonen som testes. Dette framgår ikke av BioAlder-manual versjon 1.3 [3], og tas ikke hensyn til i det predikerte aldersintervallet som presenteres som resultat av en aldersundersøkelse. Forfatterne skriver jo selv at "Vi innser at effekten av aldersfordeling i den testede populasjonen kunne vært bedre belyst, og dette vil bli gjort i nye versjoner av BioAlder-manualen." Vi reiser spørsmål ved om man i det hele tatt skal framlegge en...
27.09.2022:
Takk til professor Malt for utfyllende kommentarer i debatten (1). Han kommenterer spesielt artikkelen fra Davies & Read (2). Dette er en systematisk review hvor 24 studier er inkludert. De fant at andelen pasienter som fikk seponeringsreaksjoner etter seponering av antidepressiver var stort sett lik i randomiserte kontrollerte studier (54%), observasjonsstudier (53%) og surveys (57%). Professor Malt mener «det er tendensiøst kun å angi tall for seponeringsproblemer uten samtidig å angi hvilke effekter behandlingen har». Det er lett å være enig. Det har vært svært vanskelig å nå fram med data...
21.09.2022:
En stor studie fra Parisien og medarbeidere (1) vedrørende sammenhengen mellom betennelse og kronisk smerte er nylig referert og kommentert i Tidsskriftet av Haakon Benestad og Frode Jahnsen (2). Det konkluderes med at bruk av betennelsesdempende midler (NSAIDs eller corticosteoider) mot akutt smerte i ryggen muligens kan bidra til utvikling av kronisk smerte. Parisien og medarbeidere trekker sine konklusjoner ut fra studier på dyr, gener og humane kohorter. I studien er det dessverre flere klassiske eksempler på feiltolkinger og forhastede konklusjoner. Man har ikke målt faktisk grad av...
20.09.2022:
Vaaler mener at omfanget og alvorligheten av seponeringssymptomer er bagatellisert (1). Han anfører en lang rekke til dels dramatiske symptomer som han mener ¼ av pasienter som slutter med antidepressiver utvikler. Behandling med antidepressiver er et folkehelseproblem er hans konklusjon. Tallet ¼ har han fra artikkelen til Davies & Read (2). I mangel på tilstrekkelig antall undersøkelser med mer enn hundre individer, bygger forfatterne konklusjonen i stor grad på deres egen googlebaserte web-undersøkelse gjennomført i New Zealand (3). Personer som hadde brukt eller brukte antidepressiva ble...
20.09.2022:
Tack för en sån välskriven och viktig text, hälsar en svensk kollega (1). Det borde inte vara på detta vis. Jag tänker på att vi juniora läkare (jag är precis färdig med min AT i Sverige) ibland får höra från äldre/seniora kollegor att ”det var värre när jag var ung läkare”. Men det var det inte, visar forskningen. Dagens juniora läkare sover färre antal timmar på sina pass, bedömer fler patieter, har ketonuri och hjärtarrytmier (!) under sina arbetspass (2). Juniora läkare idag har alltså tuffare arbetspass och mår sämre både fysiskt och mentalt. Detta behöver ändras. Litteratur: 1. Schei V...
Y.L. Haaskjold og T. Knoop svarer