23.09.2004: Vi har i en artikkel i Tidsskriftet nr. 13 – 14/2004 argumentert for at medikamentell blodtrykksbehandling bør suppleres med acetylsalisylsyre som førstevalgsmedikament hos hypertonikere med moderat økt tilleggsrisiko (1). Statiner bør legges til som et annet alternativ for pasientgrupper med spesielt høy tilleggsrisiko. I samme nummer av Tidsskriftet tar Arne Svilaas og medarbeidere til orde for at statiner skal være standardbehandling for pasienter som tilfredsstiller inklusjonskriteriene i ASCOT-LLA-studien, og at acetylsalisylsyre skal være annetvalgsmedikament (2). Forfatterne kjenner...

23.09.2004: Vi fremhevet at 75 mg acetylsalisylsyre daglig bør gis som standardbehandling til hypertonikere, i tillegg til den antihypertensive behandling, basert på HOT-studien og europeiske retningslinjer (1). Det burde derfor ikke være noen uenighet mellom Meland & Hernborg og oss på dette punkt. Vi minner likevel om at dette behandlingsregimet er svakt underbygd for kvinner. Når det gjelder bruk av tiazider og effekt på harde endepunkter, viser vi til vårt svar til Flottorp & Fretheims innlegg i Tidsskriftet nr. 17/2004 (2, 3). Tiazidbasert behandling er vist å forebygge hjerneslag, men ingen studier...

09.09.2004: Harald T. Andersen har tolket ordvalget i presidentens leder i Tidsskriftet nr. 11/2004 (1) dit hen at bare «pasienter som er i behandling har fulle rettigheter etter pasientrettighetsloven, mens rusmisbrukere som venter på behandling, ikke omfattes tilsvarende av lovens bestemmelser». En slik tolking beror på en språklig misforståelse, og jeg kan se at det er mulig å misforstå formuleringen i den retning Arnesen påpeker. Innledningsvis skriver jeg at «rusreformen som trådte i kraft 1. januar 2004, innebærer at ansvaret for helsetjenester til rusmiddelmisbrukere er overført til...

09.09.2004: Arne Svilaas og medarbeidere slår i en kommentarartikkel i Tidsskriftet nr. 13/2004 et slag for bedre behandling av pasienter med hypertensjon (1). Jeg er helt enig i vurderingen av behovet for god behandling av denne pasientgruppen med hensyn til flere risikofaktorer. Dessverre skjemmes artikkelen av en enkel, men likevel graverende feil: Prisen for atorvastatin (Lipitor) 10 mg angis til 1 500 kroner per år. Dette tallet er galt. Prisen for Lipitor 10 mg daglig for ett år, regnet ut på billigste måte, er ca. 3 200 kroner. 2. april 2004 kostet 100 tabletter 877 kroner i en norsk apotekkjede...

09.09.2004: Vårt regnestykke er basert på rimeligste medikasjon med Lipitor 10 mg som oppnås ved å forskrive 40 mg tabletter og dele dem i fire. Da blir dagsprisen kr 4,16. Deling av en Lipitor 40 mg tablett går lett ved bruk av kniv eller tablettdeler. Om tablettstykkene ikke blir like store, har liten betydning, blant annet på grunn av atorvastatins lange halveringstid (14 timer). Simvastatin er for tiden markedets rimeligste statin, mens ASCOT-LLA-studien ble gjort med atorvastatin. Man kan ikke uten videre overføre det gunstige resultatet i ASCOT-studien til tilsvarende resultat med annet statin.

09.09.2004: «Vi kjenner ingen studie der tiazider alene har vist positiv effekt på harde endepunkter ved blodtrykksbehandling,» skriver Arne Svilaas og medarbeidere i Tidsskriftet nr. 13 – 14/2004 (1). Noen av de samme artikkelforfatterne har tidligere skrevet: «Det er vist i mange randomiserte, prospektive kontrollerterte kliniske forsøk at behandling av hypertensjon med diuretika og/eller betablokkere har preventiv effekt på kardiovaskulære senkomplikasjoner» (2). De som er lei av tiaziddebatten, må ha oss unnskyldt, men vi kan ikke la være å dele vår undring over disse motstridende utsagnene. I alle...

09.09.2004: Det er ingen motsetning mellom våre utsagn om bruk av tiazider, slik Flottorp & Fretheim hevder. Våre uttalelser må settes inn i riktig sammenheng og gjaldt forebygging av koronarsykdom, som er målet med ASCOT-studien. Tiazidbasert behandling har vist seg å forebygge hjerneslag. Men så vidt vi vet, har aldri noen studie vist at slik behandling forebygger koronarsykdom. Både i Oslo-undersøkelsen og i MRC-1-studien økte tiazider risikoen for koronarsykdom (1, 2). Sitatet fra vår artikkel i 1996 gjelder diuretikabehandling i sin alminnelighet og kombinasjon med betablokker i sin særdeleshet...

09.09.2004: Tattoos and other forms of body art have recently become a popular fashion accessories worldwide (1). Despite their ornamental and psychological attributes they can carry considerable health risks (2). I read with interest two articles published in Tidsskriftet No. 7/2004 on this subject (1, 2) and would like to add the following comments with a transcultural perspective to these issues (3) –  (5). Pozgain et al (3) examined the association between the tattoo(s) and human personality traits in the sample population of Croatian war veterans and concluded that the tattooed war veterans...

09.09.2004: Det er prisverdig at Iver Mysterud og Dag Viljen Poleszynski i Tidsskriftet nr. 9/2004 setter spørsmål om menneskets kosthold inn i et naturhistorisk perspektiv (1). Forfatterne peker med rette på at «moderne mennesker likner genetisk sett ganske mye på våre forgjengere…», og at «genetiske tilpasninger skjer ofte langsomt» (1). De unnlater derimot å stille spørsmål om steinalderjegerne var genetisk tilpasset sitt kosthold, eller om deres kosthold var det samme som hos deres forgjengere i eldre tider. Forfatternes underliggende hypotese om at mennesket tilhører en overveiende kjøttetende art...

09.09.2004: Vi er glad for at Ottar Christiansen deler vårt syn om at et evolusjonært perspektiv på kosthold er viktig, og er enig i at debatten kan kreve et perspektiv som strekker seg lenger tilbake enn 10 000 – 20 000 år. Menneskelinjen evolverte i løpet av pleistocen fra å være vegetarianere som spiste kjøtt når anledningen bød seg, tilnærmet det dagens sjimpanse, Pan paniscus, gjør, men ble etter hvert altetere med spesialiseringer som ligger nærmere kjøttetere enn planteetere. Menneskets tannsett og kjevefunksjoner likner mer på kjøttspisende hunder enn plantespisende sauer. Det samme gjelder mage...

09.09.2004: Dette sitatet fra den danske filosofen Løgstrup kom for meg under lesning av reportasjer i Aftenposten og Folkehelseinstituttets nyhetsblad AIDS info om avtakende AIDS-frykt og redusert bruk av prevensjon og økende smittefare. Det fortelles om velmente kampanjer som gir informasjon ingen bryr seg om. Folk er lei av pratet om sikker sex – angår det meg kanskje? Overlege Harald Moi ved Olafiaklinikken minnes debatten på 1980 – 90. De medisinske betraktninger om sykdom, invaliditet og ond død slo ikke an. Kondom- og T-skjortekampanjer kom i stedet og et mirakel skjedde: HIV-økningen stoppet opp...

09.09.2004: Delirium (tidligere ofte kalt akutt forvirring eller akutt konfusjon) er en vanlig komplikasjon til akutt somatisk sykdom hos gamle, og forekomsten er anslått til 15 – 30 % blant eldre som innlegges akutt i indremedisinske avdelinger, og til 30 – 60 % etter operasjon for hoftebrudd (1). Symptomatologien kjennetegnes av raskt oppstått kognitiv svikt, svingende bevissthetsnivå, forstyrret søvnrytme og enten redusert eller økt psykomotorisk tempo. Det finnes diagnostiske kriterier for delirium både i ICD-10 og i DSM-IV (2). Confusion Assessment Method (CAM) er en kort screeningtest som gir...

09.09.2004: Legeforeningens president, Hans Kristian Bakke, har gitt uttrykk for foreningens syn på Dokument 8-forslaget fra stortingsrepresentantene Bjarne Håkon Hanssen og John I. Alvheim om fastlegenes medvirkning til legemiddelassistert rehabilitering, blant annet i Tidsskriftet (1). Presidenten skriver at «lov om pasientrettigheter gjelder når de (dvs. de rusavhengige) får behandling for misbruket sitt». Videre konstaterer han at om lag «550 tunge rusmiddelmisbrukere venter på å bli godkjent for legemiddelassistert rehabilitering (LAR)» og at køene til utredning og behandling øker «fortere enn man...

26.08.2004: Etter Knut Liseths artikkel om høydosebehandling med autolog stamcellestøtte i Tidsskriftet nr. 10/2004 (1) setter Dagfinn Albrechtsen i et innlegg i Tidsskriftet nr. 13/2004 tingene i rett historisk perspektiv (2). Men historien går enda lenger tilbake enn 1983. Metoden ble faktisk introdusert i Norge to år tidligere, og da ved Radiumhospitalet. Fire pasienter med Ewings sarkom ble behandlet med høydosert melfalan og autolog beinmargstransplantasjon (3). Metoden var hentet fra Royal Marsden Hospital i London og var opptakten til dagens høydosebehandling, som nå gjøres med perifer...

26.08.2004: Etter å ha behandlet mange akutte skulderlidelser uten skader i mer enn 40 år er min erfaring at det ikke er noen indikasjoner for steroidinjeksjoner i skulderen. Det er nok av dokumentasjon om steroidenes uheldige virkninger. Sett kortison i bicepssenen og den ryker. Særlig beryktet er kortison rundt akillessenen, med påfølgende ruptur, så det er vel ingen som gjør dette nå. Den mest alminnelige årsaken til akutt skulder er peritendinitis humeroscapularis calcaria. Vanlig behandling av akutt kalkskulder synes å ha gått i glemmeboken, antakelig fordi det er så enkelt, spesielt når man kjenner...

26.08.2004: I mars 2004 kom medisinalfirmaene Janssen-Cilag og Lilly med informasjon om nye forskrivningsregler for henholdsvis risperidon (Risperdal) og olanzapin (Zyprexa). Disse forskrivningsreglene innebærer begrensninger i muligheten til å forskrive preparatene til pasienter med demens og psykose/atferdsforstyrrelser pga. økt risiko for cerebrovaskulære hendelser. Antipsykotika har aldri hatt godkjenning for behandling av psykose ved demens i Norge, men er likevel i bruk. For risperidons vedkommende synes de nye forskrivningsreglene å være i tråd med advarselen fra de amerikanske...

26.08.2004: Dokumentasjonen når det gjelder ziprasidon (Zeldox) til eldre pasienter er begrenset, særlig for eldre demente. Den begrensede dokumentasjonen indikerer likevel at ziprasidon kan være et effektivt og godt tolerert antipsykotikum også til eldre pasienter (1). Pfizer sendte 20.4. 2004 uoppfordret et brev til Statens legemiddelverk i forbindelse med den pågående diskusjon om risikoen for cerebrovaskulære hendelser hos eldre pasienter med demens behandlet med noen atypiske antipsykotika. Vi påpekte i brevet at vi hadde gått gjennom de sikkerhetsdataene på ziprasidon som finnes, og gav uttrykk for...

26.08.2004: I Tidsskriftet nr. 11/2004 omtales en studie av arimoklomol mot motornevronsykdom hos mus, under tittelen Lovende behandling ved amyotrofisk lateralsklerose (1, 2). Denne tittelen er etter mitt skjønn villedende. Leseren får inntrykk av at medikamentet har vært forsøkt ved amyotrofisk lateralsklerose (ALS), og at resultatene har vært lovende. Preparatet har imidlertid kun vært forsøkt i en musemodell for sykdommen og ikke på mennesker. Derfor foreligger det ingen «lovende behandling ved amyotrofisk lateralsklerose», men en dyrestudie som kan gi håp om at det aktuelle medikamentet kan være...

26.08.2004: Jan I. Pedersen og medarbejdere påstod i Tidsskriftet nr. 11/2004 at den mindskede dødelighed i hjerte- og karsygdomme i Norge kan forklares af bedre kostvaner og en nedgang i serum-kolesterolet (1). Det er elementært at epidemiologiske data ikke siger noget om årsag og virkning. Ingen af de faktorer som forfatterne nævner kan forklare den mindskede dødelighed; de er kun associerede med den, og associationen er med al sikkerhed tilfældig fordi lignende studier fra andre lande peger på modsatte tendenser. Data fra 100 tidsperioder i 35 lande viste at hjertedødeligheden fulgte forbruget af...

26.08.2004: Gitt visse kriterier kan epidemiologiske data med en viss grad av sannsynlighet si noe om kausalitet. Vår analyse avkrefter ikke hypotesen at høyt blodkolesterolnivå er en sentral faktor når det gjelder dødelighet av hjerteinfarkt. Inntil hypotesen kan forkastes, er vi derfor tilbøyelige til å akseptere den. I epidemiologiske studier er det på eksponeringssiden at man finner de største feilkilder, og kostundersøkelser er beheftet med betydelige feil. De studier Uffe Ravnskov henviser til, er av tvilsom verdi. Fordelen med vår analyse er at vi i Norge har tre sett data som alle viser de samme...

26.08.2004: I en leder i Tidsskriftet nr. 5/2004 omtaler Arnt Fiane egenkontroll av warfarinbehandling (1). Flere studier og klinisk erfaring har vist at egenkontroll kan øke tiden pasientene er i terapiområdet og redusere risikoen for komplikasjoner (tromboemboliske eller blødninger) (2) –  (4). Fiane er åpenbart ikke kjent med norsk antikoagulasjonsmiljø og at man også i Norge har arbeidet med denne problemstillingen i flere år. Allerede i 1999 etablerte både hematologisk og hjertemedisinsk poliklinikk ved Ullevål universitetssykehus egne opplæringsprogrammer med tanke på egenkontroll av pasienter som...

26.08.2004: I Tidsskriftet nr. 10/2004 (1) kommenterer Arvid Bjørneklett en nylig publisert metaanalyse av Paul og medarbeidere som inkluderte randomiserte studier der man har sammenliknet bruk av beta-laktamantibiotika alene med beta-laktamantibiotika i kombinasjon med aminoglykosider ved sepsis hos immunkompetente pasienter (2). 64 studier med til sammen 7 586 pasienter var inkludert i analysen, der det ble konkludert med at monoterapi var like effektivt som kombinasjonsbehandling. Det var imidlertid flere bivirkninger i gruppen som fikk både beta-laktamantibiotika og aminoglykosider. På bakgrunn av...

26.08.2004: For ordens skyld – det er ikke undertegnede som kommenterer artikkelen til Paul og medarbeidere (1) i Tidsskriftet nr. 10/2004, men referenten Michael Bretthauer. Trolig fordi vi arbeider ved samme avdeling utesket han i den forbindelse mitt syn på bruk av aminoglykosider ved empirisk behandling av formodet bakteriell sepsis hos antatt immunkompetente pasienter. De to siste setningene i innlegget står for mitt syn på dette. Det er en oppfatning jeg har ervervet gjennom flere tiårs arbeid med slike pasienter, og ikke noe som primært baserer seg på denne ene artikkelen. Aminoglykosider er...

26.08.2004: Bjørn Bjorvatn kommenterer i Tidsskriftet nr. 13 – 14/2004 (1) vår artikkel om betydningen av sykdom, ruspåvirkning og selvmord blant bilførere i Tidsskriftet nr. 7/2004 (2). Vi er kjent med at også søvnighet under bilkjøring kan være en viktig årsak til trafikkulykker. En dybdestudie, hvor informasjon fra politiets saksdokumenter er kombinert med opplysninger gitt av pårørende og førere som har overlevd ulykker, viste at tretthet/å duppe av utgjør en risikofaktor ved 29 % av trafikkulykkene (3). Hvor stor andel av de uforklarlige ulykkene i vår studie som skyldes tretthet, er imidlertid...

12.08.2004: Det er meget prisverdig og fortjenestfullt at dagkirurgi følges opp med evaluering av komplikasjonsfrekvens etter at pasienten har forlatt sykehuset og med diskusjon om metoder for å fange opp slike komplikasjoner. Kjetil Skaansar & Dag Hofoss belyser disse to problemstillingene applisert på et dagkirurgisk øre-nese-hals-materiale i Tidsskriftet nr. 8/2004 (1). De angir høy frekvens av komplikasjoner, 16,7 % (64 av 383), men etterlater en del ubesvarte spørsmål når det gjelder metode og tolking. Den oppgitte komplikasjonsraten synes å fremkomme ved delvis sammenslåing av de to metodene man...

12.08.2004: Vi takker for Johan Ræders kommentar og gir ham rett i at et register som skal avspeile det totale antall komplikasjoner ved dagkirurgi, ikke kan lages uten at de spørsmål han reiser, er gjennomdiskutert og avklart. Vi er også enige i at vi ikke bare burde angitt gjennomsnittlig tid fra operasjon til intervjutidspunkt, men også spredningen. Ræders hovedinnvendinger hadde vært berettiget dersom hensikten med artikkelen (1) hadde vært å angi korrekt komplikasjonsrisiko i medisinsk forstand. Det var ikke hensikten. Artikkelen var en virkelighetsbeskrivelse av legers og pasienters oppfatning av...

12.08.2004: I Tidsskriftet nr. 8/2004 var det flere artikler der det indirekte ble vist til tidligere utredninger fra Senter for medisinsk metodevurdering (SMM) om bruk av positronemisjonstomografi (PET) (1, 2). Baard-Christian Schem diskuterer på lederplass om medisinsk metodevurdering kan være relevant for å vurdere ny bildediagnostisk teknologi og om den diagnostiske teknologiutviklingen går for raskt til at den kan vurderes fortløpende i kliniske studier med lang nok oppfølgingstid til at helserelaterte endepunkter kan måles (3). Dette synspunktet har bidratt til at dokumentasjon omkring nye...

12.08.2004: Berit Mørland skriver at undertegnede på lederplass diskuterer (1) «... om medisinsk metodevurdering kan være relevant for å vurdere ny bildediagnostisk teknologi». Dette er ikke riktig. Med utgangspunkt i PET diskuterer jeg i lederen ulike momenter ved metodevurdering av bildediagnostikk. Jeg mener slik metodevurdering er helt nødvendig, men det må skje etter andre kriterier enn det som er gjort i SMM-rapport nr. 6/2003 (2). Det må være en selvfølge at et kunnskapssenter kan presentere en gjennomtenkt og differensiert holdning til hvordan ulike deler av medisinsk virksomhet skal...

12.08.2004: Iver Mysterud & Dag Viljen Poleszynski drøftet i Tidsskriftet nr. 9/2004 blant annet kornprodukters betydning for human helse (1). Forfatterne begår etter min mening en feil når de lister opp mulige negative følger av inntak av kornprodukter uten å nevne at et høyt inntak av grove kornprodukter i store epidemiologiske studier er sterkt forbundet med redusert risiko for en rekke alvorlige sykdommer (2, 3). Artikkelen er derfor ensidig negativ og ubalansert. I flere kulturer er inntaket av brød svært høyt samtidig som helsetilstanden er meget god. Et slikt eksempel er den klassiske...

12.08.2004: John Roger Andersen mener at vår kronikk var «ensidig negativ og ubalansert», men vi kunne gått mye lenger i kritikken av korn som hovedmatvare for mennesker, basert på omfattende dokumentasjon (1) –  (5). Andersen finner koblingen mellom redusert korninntak og økt kjøttinntak og økt forekomst av hjerte- og karsykdommer hos menn på Kreta i årene 1960 – 88 interessant. Evolusjonært kan kostholdsendringer bort fra det mennesket har spist i årtusener (kjøtt, fisk, nøtter, bær, grønnsaker), forventes å øke forekomsten av sivilisasjonssykdommer. Derfor er korrelasjonen mellom kjøttinntak og hjerte-...