16.12.2004: I Helse Midt-Norge driver enkeltindivider forskning mot en doktorgrad. Det er et langt løp, med en smal spiss. Det er behov for å gjøre basen for forskning og utvikling bredere. Etter en forespørsel fra Ålesund sykehus om et forskningssamarbeid i regionen og et planleggingsmøte høsten 2002, ble det startet opp et ettårig forskerkurs innen psykiatri i Ålesund og Volda med forskningsveileder fra Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet. Kurset la vekt på forskning som et praktisk håndverk. Deltakerne skulle i løpet av kurset gjennomføre et vitenskapelig arbeid, enten i form av en...

16.12.2004: Arne Svilaas og medarbeidere har i Tidsskriftet nr. 20/2004 kommentert mine refleksjoner omkring såkalt forebyggende statinbehandling av friske personer som etter bestemte kriterier har økt risiko for å få hjerte- og karsykdom (1, 2). Uten å ta standpunkt til mulige helseøkonomiske gevinster ville jeg personlig – hvis jeg var i den definerte risikosonen – avstått fra deltakelse. Det tror jeg mange andre også ville dersom de ble informert om sannsynligheten for at de tok statiner uten å ha nytte av det. I sin kommentar går ikke Svilaas og medarbeidere inn på mitt individualperspektiv, de velger...

16.12.2004: I Tidsskriftet nr. 19/2004 hevder Lars Johan Materstvedt & Johan-Arnt Hegvik (feilaktig) at Kants etikk viser det er moralsk forsvarlig å starte respiratorbehandling av håpløst syke pasienter for senere organdonasjon på bakgrunn av antatt samtykke (1). Kant sier moralen er grunnlagt i vår felles fornuftsevne og formuleres i det kategoriske imperativ, innbefattet påbudet om å behandle enhver som formål i seg selv. Derfor mener forfatterne vi kan forutsette at alle vil «akseptere det moralske påbud om å behandle dem som trenger organer som formål i seg selv» og «ville ha samtykket til elektiv...

16.12.2004: Det er nok fortsatt en liten uenighet mellom Jens-Gustav Iversen og oss. Vi vil presisere at med individuell og omhyggelig risikovurdering, hvor både tradisjonelle faktorer, inklusive måling av blodtrykk og kolesterolnivå (også hos Iversen), og «nyere» faktorer inkluderes, kan man komme langt i den ofte vanskelige vurderingen om lipidsenkende medisin skal tas i bruk. Som vanlig vil det ved medikamentell intervensjon bli en avveining mellom forventet klinisk effekt og risiko for bivirkninger (i ASCOT-studien på placebonivå med atorvastatin 10 mg daglig) (1) som kan redusere behandlingsgevinsten...

16.12.2004: Myskja diagnostiserer oss som «moralpaternalister» og som tilhengere av et «moraldiktatur». Vi tror vel ikke vi er fullt så fæle. En av oss har annetsteds endog kritisert Kants antipaternalistiske, liberale filosofi for ikke i tilstrekkelig grad å respektere individuelle livsvalg (1). Vi er enige i at en stat som tvang igjennom organdonasjon (obligatorisk donasjon) ville krenke den enkelte «som et formål i seg selv», men vil bestride at den komatøse tvinges ved elektiv ventilasjon. Det er etisk sett riktigst å anta at alle komatøse ville ha fulgt morallovens påbud om å hjelpe andre. For dersom...

16.12.2004: Sverre Kjeldsen hevder i Tidsskriftet nr. 20/2004 at økt tiazidbruk vil føre til økt forekomst av hjerteinfarkt (1). Påstanden hviler på tolking av tall fra én enkelt studie fra 1970-årene, hvor høydosert tiazid ble benyttet. I dag anbefales tiazid i lavere doser nettopp fordi høydosebehandling har liten eller ingen forebyggende effekt på koronar hjertesykdom, mens det motsatte er tilfellet når det gjelder lavdosert tiazid (2). Derfor er det meningsløst å henvise til en høydosestudie i denne sammenhengen. Kjeldsen skriver dessuten om den aktuelle studien at «14 døde i tiazidgruppen og bare tre...

16.12.2004: I Tidsskriftet nr. 19/2004 oppfordrer Materstvedt & Hegvik Rådet for legeetikk til å revurdere sitt syn på elektiv respiratorbehandling av pasienter med irreversible hjerneskader for å kunne høste organer (1). Rådet er takknemlig for engasjement og debatt rundt vanskelige etiske dilemmaer og hilser alle tilbakemeldinger velkommen. Materstvedt & Hegvik begrunner hovedsakelig sitt standpunkt ut fra Kants filosofi og ut fra autonomiprinsippet (for pasient og pårørende) og velgjørenhetsprinsippet. Vi undrer oss over deres bruk av Kant som trumfkort siden de overser noen viktige empiriske fakta som...

16.12.2004: Vi anbefaler de fleste pasienter lavdosert tiazid i kombinasjon i blodtrykksbehandling, fordi effekten av andre blodtrykksmedikamenter, særlig ACE-hemmere og AII-antagonister, potenseres (1), bivirkninger reduseres og kostnadene per mm Hg-reduksjon halveres. Metaanalyser av studier med kombinasjonsbehandling av unge og gamle, friske og syke viser at antall hjerteinfarkt reduseres med opptil 20 % i forhold til placebo. Hva er da problemet med tiazider? Problemet er at Helsedepartementet fra 1.3. 2004 for å tilfredsstille provenykravet innførte tvungen forskrivning av tiazid som førstevalg i...

16.12.2004: Det burde ikke forundre rådet at vi i vår kronikk setter søkelys på Kants etikk. Rådet gjorde det samme (uten å nevne filosofens navn) og lot mål-middel-formuleringen være hovedsaken. Vi tok derfor dette som utgangspunkt. I 2002 skrev man dessuten: «Rådet vil presisere at det kun har vurdert medisinsk-etiske sider av saken» (1). Men nå hevder Reidun Førde tvert imot at «noen viktige empiriske fakta ... var avgjørende for rådets standpunkt». Rådet innrømmer dermed at dets standpunkt likevel ikke er basert på en ren medisinsk-etisk vurdering. Vi mener altså å kunne påvise, med samme etiske...

16.12.2004: I en artikkel i Tidsskriftet nr. 16/2004 tar Stein Frostad opp de somatiske aspektene ved alvorlige spiseforstyrrelser (1). Det er prisverdig at forfatteren har gjort dette på en så systematisk måte. Likevel mener jeg at enkelte sider ved den utredningen som anbefales er mangelfull, tatt i betraktning at de omtalte tilstander representerer alvorlig feilernæring eller underernæring over lang tid. Det finnes nå tilgjengelig meget gode biomarkører for status av inntak for en rekke ulike essensielle næringsstoffer, f.eks. de fettløselige vitaminene A, D, E og K (2, 3) og vannløselige vitaminer som...

16.12.2004: I Tidskriftet nr. 16/2004 argumenterer Arvid Bjørneklett igjen for monobehandling med nyere bredspektrede antibiotika som førstevalg ved empirisk sepsisbehandling i Norge (1). Han mener at antall sepsispasienter som er i sjokkutvikling er lavt, slik at resistensproblematikken i sykehus ikke øker ved slik bruk, og at aminoglykosider er nyretoksiske og derfor ikke bør brukes. Egne undersøkelser fra et «vanlig» norsk sykehus viser at ca. 80 % av alle infeksjoner som behandles med antibiotika, er ervervet utenfor sykehus. Omtrent 40 % av disse infeksjonene er pneumonier som som oftest kan...

16.12.2004: Den viktigste målgruppen for artikkelen i Tidsskriftet nr. 16/2004 er leger i førstelinjetjenesten. De har ansvar for primærutredning og behandling av en stor gruppe pasienter med spiseforstyrrelser. Ifølge strategiplan mot spiseforstyrrelser, utgitt av Sosial- og helsedepartementet i mars 2000, har omkring 2 800 personer anorexia nervosa, 18 000 har bulimia nervosa og 27 000 overspisingslidelse. De fleste med anorexia nervosa og bulimia nervosa vil ha forstyrrelser i vitamin- og mineralstatus som lar seg korrigere med kosttilskudd og vanlig mat, men en del vil trenge ekstra tilførsel. Det...

16.12.2004: I Tidsskriftet nr.12/2004 påpeker Christian Drevon og medarbeidere at mangel på vitamin K kan ha uheldige effekter utover effekten på blødningstid (1). De slutter seg til amerikanske anbefalinger om daglig inntak av 0,5 – 1 µg vitamin K₁ (fyllokinon) per kilo legemsvekt og anbefaler grønne grønnsaker med høyt innhold av fyllokinon til personer med vitamin K-mangel, for eksempel ved «dårlig kosthold». Det nominelle fyllokinoninnholdet i grønnsaker, slik det er anført i kosttabellene, er ikke lik mengden som frigjøres under fysiologiske forhold. Etter fordøyelsen er fyllokinonutbyttet fra...

16.12.2004: Gaut Gadeholt påpeker at absorpsjonen av vitamin K er bedre ved inntak sammen med fett enn det som fremkommer i sammendraget av vår artikkel, men hans angitte referanser har ikke originaldata om dette (1, 2). Noen data tyder på at vitamin K spist sammen med fett har høyere biotilgjengelighet enn ellers (3), mens andre viser at det ikke er noen forskjell (4). Mennesket spiser ikke ren vitamin K, vi har et blandet kosthold som også inneholder fett. Man bør derfor være forsiktig med bastante uttalelser om hva fettinntaket skal være for å få et optimalt vitamin K-opptak. Gadeholt påstår at vi...

02.12.2004: Jeg tillater meg – etter nøye overveielser – å komme med noen betraktninger til Arne Schjøths kommentar i Tidsskriftet nr. 15/2004 (1). Et slikt usammenhengende rør av udokumenterte påstander, personlige oppfatninger og rene feil burde muligens forbigås i stillhet. Men fordi det menneskesyn og de holdninger innsenderen presenterer, fremmer fordommer, hat og intoleranse overfor homofile, er en oppklaring påkrevd. Ifølge Schjøth ser folk flest homoseksualitet som en «medfødt eller tidlig ervervet fastlåst legning,» og av dette følger at man «må avstå fra behandlingsforsøk» og snarere støtte den...

02.12.2004: En hovedsak i denne debatten er at de homofiles organisasjoner bare omfatter anslagsvis 5 % av alle homofile. Innenfor den store tause majoritet er det flere som sliter med homofile livsproblemer, men som ikke ønsker å få befestet en homofil identitet eller etablere samkjønnet samliv. Disse har et påtrengende behov for livshjelp som er på linje med deres eget verdisyn, og eventuelt tilbud om reorientering. At reorientering er mulig når motivasjonen er til stede, er nå blitt ytterligere bekreftet (1). Taler Monica Wegling mot bedre vitende? Wegling uttaler seg skråsikkert om forklaringen på den...

02.12.2004: I Tidsskriftet nr. 18/2004 skriver Reidar Kjær & Morten Selle at «reparasjonsterapi» ved homofili er «ufaglig, uetisk og potensielt helseskadelig» (1). Jeg har tidligere fremholdt at det er fagetisk forsvarlig å tilby muligheten av reorientering til homofile som ut fra egne verdinormer ønsker et slikt tilbud (2). Psykiateren Robert Spitzer, som var en sterk pådriver for at homofili i 1973 ble fjernet fra den psykiatriske diagnoselisten i USA, har nylig gjennomført en strukturert intervjuundersøkelse av 200 homofile som hadde gjennomgått reorientering. Studien er publisert og kommentert av 26...

02.12.2004: Spitzers studie er retrospektiv og baserer seg på telefonintervju med personer som med oppgitt positivt utfall hadde gjennomført hovedsakelig religiøst inspirerte «reorienteringsprogrammer» (1). Rekrutteringen skjedde i tett samarbeid med organisasjoner som driver slik virksomhet, og 78 % av deltakerne hadde på forhånd offentlig argumentert for «reorientering» (2, 3). Det er usikkert om alle deltakerne var homoseksuelle (1, 2). Studien viser kun at noen av disse hevder at de kan leve i et heteroseksuelt forhold. Det er derfor ikke mulig å generalisere noe som helst ut fra denne sterkt...

02.12.2004: Er det riktig at så mange barn har astma? De fleste barn som får en astmadiagnose, er innvandrere fra varmere land. Disse har ingen familiedisposisjon for astma. Foreldre som har bodd i et varmere land, har ikke hatt astma. Som allmennpraktiker har jeg lagt merke til at hos barn som kommer pga. mistanke om astma, er hoste om natten hovedgrunnen for mistanken. Nattlig hoste kan fremkomme ved astma, men betyr det at all nattlig hoste er tegn på astma? For tørr og for varm inneluft fører til hoste, spesielt om vinteren og når varmen er på og vinduene og dørene er lukket. I en slik situasjon...

02.12.2004: Vi ser ofte at fett blir utropt som den store synderen når det snakkes om overvekt eller vår tids hysteriske slanketendens. Ikke minst unge forfaller lett til en sykelig kroppskultur. Mange begynner likevel å få opp øynene for den spesielle atferd som ses hos mange overvektige/fete. Det overdrevne inntak av mat starter en avhengighet som kan minne om den atferd man ser hos dem som er avhengige av alkohol eller narkotika. På samme måte som den narkomane bruker narkotika til å styre sine følelser, bruker den matavhengige mat. Målet er umiddelbar tilfredsstillelse. Dette fører med seg...

02.12.2004: I Tidsskriftet nr. 19/2004 har Jens Hammerstrøm og medarbeidere en utmerket artikkel om høydosebehandling med stamcellestøtte i Midt-Norge. I et tiårsmateriale med 52 myelomatosepasienter fant de en median overlevelse på 6,8 år med et 95 % konfidensintervall 3,3 – 10,2 år. På bakgrunn av dette brede konfidensintervallet sier de at «kvalitetssammenlikninger mellom enkeltsykehus basert på små tall, slik helsemyndighetene nå legger opp til, er problematisk». Dette er klok tale. Dessverre er det en tilsynelatende motsetning mellom denne konklusjonen og hovedbudskapsruten på artikkelens første side...

02.12.2004: Finn Wisløff har, som vanlig, rett. I små norske pasientmaterialer vil usikkerheten av statistiske grunner ofte bli så stor at tallene ikke kan brukes som pålitelig underlag for kvalitetsvurderinger og helsepolitiske beslutninger. Dette fremgår, som han skriver, av tallene og teksten i artikkelen. Når man tvinges til å kondensere sine meninger til en hovedbudskapsrute, blir nyansene fort borte. Det er allikevel et tankekors at dagens ledere i helsevesenet i økende grad ser ut til å ville målstyre helsevesenet ved bruk av prosesskvalitetsindikatorer av typen «andel pasienter med mindre enn to...

18.11.2004: I en kommentar til vårt leserinnlegg i Tidskriftet nr. 16/2004 gjentar Arvid Bjørneklett at monobehandling med nyere bredspektrede antibiotika og ikke penicillin i kombinasjon med et aminoglykosid bør være førstevalg ved empirisk sepsisbehandling i Norge. Videre kommenterer han i Tidsskriftet nr. 18/2004 to andre brev til redaktøren som støtter vårt syn på at penicillin i kombinasjon med et aminoglykosid bør være førstevalg ved empirisk sepsisbehandling. Vi mener at Bjørneklett bagatelliserer antall sepsispasienter og at hans argument om at aminoglykosider alltid er nyretoksiske er feilaktig...

18.11.2004: Det utsagn jeg ble sitert på av Bretthauer i Tidsskriftet nr. 10/2004, og som gav støtet til denne vedvarende diskusjonen, var at aminoglykosider burde anses som kontraindisert hos sepsispasienter med ustabil sirkulasjon, underforstått på grunn av faren for nyresvikt (1). Jeg har ikke på noe tidspunkt argumentert for å opphøre med å anvende aminoglykosid empirisk i annet enn denne ene situasjonen. Bucher & Øie bekrefter også det jeg har hevdet når de i sitt innlegg skriver: «De fleste av våre sepsispasienter er ikke i sjokk og har ikke nyresvikt». Min anbefaling bør derfor ikke føre til en...

18.11.2004: I debatten om bruk av tiazider i behandlingen av hypertensjon skriver Arne Svilaas og medarbeidere i Tidsskriftet nr. 17/2004 at tiazidbruk økte risikoen for koronarsykdom i Oslo-undersøkelsen (1). Dette er ikke helt korrekt. Det var en trend i retning av flere koronare hendelser, inklusive plutselig død, hos de aktivt behandlede pasientene, men forskjellen var ikke statistisk signifikant (2). Dosen hydroklortiazid var 50 mg/dag, hvilket er høyere enn det som er anbefalt i dag. 3 % av pasientene utviklet uttalt hypokalemi (< 3,0 mmol/l). Med tiazidbehandling skjer det en doseavhengig reduksjon...

18.11.2004: Vi er enige i konklusjonene til Landmark og Reikvam: Tiazider hører hjemme i behandlingen av hypertensjon. Doseringen bør være lav (maksimalt 25 mg per døgn), og tiazid bør gis i kombinasjon med annet preparat som nøytraliserer de mange og potensielt uheldige metabolske effektene (hypokalemi, økt urinsyre, nedsatt glukosetoleranse, dyslipidemi). Brukt slik er tiazider nyttige for å forebygge hjerneslag og hjertesvikt m.m. hos pasienter med alvorlig hypertensjon, komplisert hypertensjon, isolert systolisk hypertensjon og eldre med hypertensjon, med unntak av pasienter med redusert nyrefunksjon...

18.11.2004: I Tidsskriftet nr. 17/2004 publiserte Ståle Ritland og medarbeidere en undersøkelse ved Sykehuset Buskerud om hvorvidt brukerne av «kurver» dokumenterer forskrivning av legemidler i samsvar med retningslinjene for kurveføring (1). Undersøkelsen ble utført som ledd i sykehusets kvalitetssikringsarbeid og viste betydelige mangler i kurveføringen. Den gang undersøkelsen ble gjennomført (i 2001), hadde Psykiatrisk klinikk startet utvikling av et nytt medikamentark som skulle erstatte de tidligere skjemaene i «kardex». Undersøkelsen som artikkelen refererer til, bekreftet vårt inntrykk av et...

18.11.2004: I en interessant kronikk i Tidsskriftet nr. 18/2004 drøfter Anne Line Bretteville-Jensen & Oddvar Kaarbøe pro et contra for innføring av innsatsstyrt finansiering (ISF) for psykiatrien (1). De påpeker at utviklingen de siste ti år viser lavere kostnadsvekst i psykiatrien enn i somatisk helsevesen til tross for mange viljeserklæringer om det motsatte og at innsatsstyrt finansiering vitterlig har medført høyere «somatisk» aktivitet. Konklusjonen er at selv om vanskelighetene med å definere brukbare kriterier er store, og selv om ingen andre land har lyktes med å implementere noe slikt, er det...

18.11.2004: Jon Lekven kommer med interessante betraktninger til vår kronikk. Han ber oss utdype to spørsmål rundt økonomi og prioritering. Det skal vi kort gjøre. Vi skriver at i et system med innsatsstyrt finansiering (ISF) «kan betaler aktivt bruke prismekanismen for å vri ressursene i en bestemt retning» (1). Lekven påpeker at prioriteringer ikke skal styres ut fra økonomi, men ut fra de regler og retningslinjer som ligger i pasientrettighetsloven og prioriteringsforskriften. Det er vi enig i. Det er derfor viktig at finansieringssystemet innrettes slik at det understøtter, og ikke motarbeider, gode...

18.11.2004: I Tidsskriftet nr. 19/2994 gir Charlotte Haug inntrykk av at legemiddelindustrien nå heller produserer «sykdom til piller som virker, enn piller som virker mot sykdom» (1). Legemiddelindustrien er en aktiv pådriver for medisinsk utvikling og for å forbedre folkehelsen og ønsker å utvikle de beste medisinene mot eksisterende og nye sykdommer. For å lykkes er vi avhengig av vår evne til å finansiere ytterligere forskning og utvikling. Det tar vanligvis 10 – 12 år å omsette en idé til et legemiddel som tilfredsstiller kravene til kvalitet, effekt og sikkerhet, og kostnadene til dette kan utgjøre...