28.06.2007: Chandra Sekhar Devulapalli påpeker to viktige forhold: betydningen av å utvikle tester for å vurdere sykdomskontrollen hos barn med astma, og vanskeligheten med å kommunisere testprosedyren med så små barn. Dette er relevante kommentarer vedrørende utviklingen av spørsmålene og oversettelsen til norsk, og vi vil kort redegjøre for prosessen. GlaxoSmithKline har stått for utviklingen av denne testen i samarbeid med Mapi Research Institute i Lyon, Frankrike. En gruppe spesialister identifiserte 21 spørsmål som var relevante for å evaluere astmakontroll hos barn. Disse spørsmålene ble gjennom...

28.06.2007: Tidsskriftet praktiserer de samme etiske retningslinjer for publisering av bilder av pasienter og andre personer uavhengig av nasjonalitet. Dersom personene er gjenkjennbare på et bilde eller når det er tvil om dette, skal det innhentes samtykke fra den avbildede eller fra pårørende, der dette er aktuelt. Maskering av øyne er vanligvis ikke tilstrekkelig for å ivareta anonymiteten. Forfattere som sender inn bilder til spalten Internasjonal medisin, må kunne vise til at det er innhentet samtykke til publisering. Fotografiene i artikkelen fra Kongo er tatt av en profesjonell fotograf i...

28.06.2007: I helseforetak der jeg jobber, driver jeg bl.a. med diagnostiske vurderinger av personer som man tror kan ha AD/HD. Dette er kompliserte utredninger som krever innsamling av store mengder informasjon fra pasientens livshistorie, utfylling av diverse spørreskjema, innhenting av komparentopplysninger fra foreldre og/eller skole, ev. samtale med partner, søsken eller andre, av og til også nevropsykologisk utredning og veiledning av en spesialist. Det er kort sagt som en slags vitenskapelig utredning hvor man avkrefter eller bekrefter en hypotese. Spørsmålet er om det er forsvarlig at en med...

28.06.2007: New England Journal of Medicine publiserte nylig en metaanalyse basert på 42 studier av minst 24 ukers varighet. Metaanalysen konkluderte med at pasienter som bruker rosiglitazon har økt risiko for hjerteinfarkt sammenliknet med en kontrollgruppe. I tillegg fant man en tendens til økt risiko for kardiovaskulær død (1). Det er velkjent at rosiglitazon og pioglitazon kan gi væskeretensjon og hjertesvikt, og begge medikamenter er kontraindisert ved hjertesvikt. Resultatene fra metaanalysen må ikke bagatelliseres, men det er viktig å være oppmerksom på de klare svakheter ved analysen. Svakhetene...

28.06.2007: På en previsitt for kort tid siden bladde jeg rutinemessig gjennom medsendte papirer for en pasient som var overført fra en annen avdeling på sykehuset. Pasienten hadde fått konstatert en inoperabel lungecancer, men ble senere overflyttet til Hjerteavdelingen pga. hjerteinfarkt. I kurvemappen lå bl.a. et dokument med følgende tekst: «Angående spørsmål om hjertestans: Angående spørsmål om hjertestans ønsker jeg gjenoppliving.» Erklæringen var underskrevet av pasienten og hans ektefelle. Dette må være feil, sa jeg, her mangler et ord, denne cancerpasienten med begrensede leveutsikter mener...

28.06.2007: Høyaktiv antiretroviral terapi (HAART) har gitt en dramatisk nedgang i hivrelatert sykelighet og dødelighet i alle vestlige land, også Norge. Sykdommen er nå en mer kronisk tilstand som kan holdes under kontroll med legemidler, men behandlingen kan være vanskelig å gjennomføre for pasienten. Hivinfeksjon er fortsatt en potensielt dødelig sykdom, og undervisning til pasienter som er under antiretroviral terapi, må derfor prioriteres høyt. Det er dokumentert at enkelte pasienter tar mindre enn halvparten av anbefalte doser. En forutsetning for at pasienten kan oppnå optimal effekt av...

28.06.2007: Det var Tidsskriftets redaksjon, ikke intervjuobjektet, som var ansvarlig for den uheldige formuleringen «Hjernen tilhører nevrologene» i intervjuet med tidligere leder av Norsk nevrologisk forening i Tidsskriftet nr. 6/2007 (1). Det var noe man skrev bare for å oppnå lesernes oppmerksomhet, ifølge Jan C. Frich i Tidsskriftet nr. 10/2007 (2), som avviser at frasen skal leses som et destillat av Ellisiv Mathiesens holdning, og som bedyrer at det siste man ønsker seg fra Tidsskriftets side er revirtenkning i forhold til slagpasienter. Frichs ønske om å fremme tverrfaglighet strekker seg...

28.06.2007: Vi har med stor interesse lest kommentarartikkelen til Harald T. Andersen & Joe Siri Ekgren i Tidsskriftet nr. 1/2007 om metadonbehandling og hjertearytmi (1) og senere innlegg av Helge Waal og medarbeidere med tilsvar, senest i Tidsskriftet nr. 7/2007 (2, 3). Etter å ha lest det siste innlegget av Ekgren & Andersen (3) har vi behov for å komme med en presisering når det gjelder Folkehelseinstituttets tall som de siterer. For å unngå misforståelser vil vi gjøre Tidsskriftets lesere oppmerksomme på at dataene som det er referert til, fortsatt er under utarbeiding. Vi mener at det er feil å...

28.06.2007: Akuttmedisinske aspekter ved slagbehandling er omhandlet i flere artikler i temaserien om hjerneslag (1) –  (4). Intensiv overvåking av pasienter med akutt hjerneinfarkt er nylig omtalt i Tidsskriftet (5), og dette emnet ble derfor ikke inkludert i serien. Det er innlysende at leger i primærhelsetjenesten og de prehospitale tjenestene har en avgjørende akuttmedisinsk rolle i håndteringen av pasienter med symptomer på akutt hjerneslag (6, 7). Intensivmedisinsk og anestesiologisk kompetanse er selvsagt helt nødvendig ved prehospital transport og behandling, så vel som ved operativ og intensiv...

28.06.2007: I en kronikk i Aftenposten 12.2. 2007 skriver Jørgen G. Bramness og Fredrik A. Walby at «i årene etter at nye medikamenter mot depresjon kom på markedet, sank antall selvmord med opptil 150 pr. år», og at «ut fra dette resultatet hadde introduksjonen av de nye antidepressivene en klar folkehelsegevinst» (1). Dette er basert på en norsk studie som nylig er publisert (2). På Folkehelseinstituttets nettside heter det bl.a.: «To ting er nye i denne undersøkelsen: Effekten gjelder ikke bare SSRI-preparatene, men alle nyere antidepressiver og effekten var synlig de første årene etter at midlene ble...

28.06.2007: Det har falt anestesikollega Jon Henrik Laake tungt for brystet at Tidsskriftet i en mellomtittel har uttalt at «hjernen tilhører nevrologene», slik han skriver i Tidsskriftet nr. 10/07 (1). Jeg skal ikke kommentere Jan C. Frichs påvisning (2) av at det er Tidsskriftets redaksjon, og ikke tidligere leder i Norsk nevrologisk forening, som har formulert denne uttalelsen, som Laake synes er en foraktelig «revirholdning». Det er likevel to ting som er egnet til å forbause i Laakes innlegg (1). For det første: At han ikke har fått med seg at Tidsskriftets forbilledlige temaserie om hjerneslag...

28.06.2007: Det er selvsagt riktig at vår formulering om at antall selvmord sank «med opptil 150 pr. år» kan misforstås. Det er ikke snakk om en slik reduksjon i selvmordsraten hvert eneste år – da ville jo selvmord som fenomen være borte på 3 – 5 år! Det vi mener er at antall selvmord i Norge sank fra rundt 650 – 700 per år rundt 1990 til rundt 550 per år i midten av 1990-årene. Det er en stor nedgang, og det er viktig å undersøke mulige forklaringer. Vi er enige med Reseland om at den største salgsøkningen for antidepressiver kom med paroxetin i 1993. Men dette var ikke den første selektive...

28.06.2007: Som det fremgår av et annet innlegg i dette nummer av Tidsskriftet (1) er ikke jeg like imponert som Ragnar Stien over tverrfagligheten i temaserien om hjerneslag. Hele det akuttmedisinske miljøet er nemlig sjaltet ut, og det til tross for at nevrologene ønsker å behandle slagpasienter med samme hastegrad som pasienter med akutte koronarsyndromer. Mitt opprinnelige innlegg inneholdt to konkrete eksempler på akutt nevrologisk sykdom, smerte og bevisstløshet, der nevrologer verken kan eller bør opptre alene (2). Dette utlegges av Stien til å være en forakt for nevrologer som jeg ikke kjenner meg...

28.06.2007: Jeg takker for tilsvarene i Tidsskriftet nr. 8/2007 fra Knut Erling Moksnes, Torunn Janbu og Charlotte Haug om hva leger kan bidra med i klimaspørsmålet (1) –  (3). De beskriver en rekke tiltak som kan gjennomføres i Legenes hus, i kurs- og konferansesenteret Soria Moria, på egne arbeidsplasser og privat. Summen av slike små og store tiltak kan være avgjørende, og eksemplets makt er viktig. Men kanskje bør legene gå lenger? Moksnes foreslår å stifte en forening, Leger Med Grenser, som kan utarbeide fagstoff og undervisningsmateriale om klimaendringene og være pådriver overfor kolleger...

28.06.2007: I Tidsskriftet nr. 7/2007 tar Petter Andreas Ringen et oppgjør med den biologisk-reduksjonistiske modellen kontra den holistiske medisintankegangen i psykiatriske helsetjenester (1). Per Fugelli er inne på noe av det samme i sin bok Rød resept (2). Forskning peker med all tydelighet på hvor mye sosioøkonomiske og sosiokulturelle forhold har å si for psykisk og somatisk helsetilstand (3, 4). Til tross for dette er slike forhold nesten fraværende i samfunnsdebatten om psykiatri. Mitt spørsmål er derfor: Er diskusjonen om en holistisk medisin kun ønsketenkning og en god tanke? Er det tid, rom...

14.06.2007:

14.06.2007: I Tidsskriftet nr. 8/2007 presenterer Dahl og medarbeidere sine resultater ved endoskopisk behandling av vesikoureteral refluks hos barn (1). Omtrent halvparten av barna som ble behandlet, hadde enten ingen eller mindre refluks ved kontroll etter tre måneder. Omtrent en tredel av barna gjennomgikk flere behandlinger, med dertil gjentatte miksjonscystouretrografiundersøkelser. Dessverre presenteres ingen data på de virkelig viktige kliniske endepunktene ved behandling av vesikoureteral refluks (2): Gir behandlingen økt beskyttelse mot urinveisinfeksjon? Kan behandlingen forhindre nyreskade...

14.06.2007: I Tidsskriftet nr. 10/2007 gir redaktør Charlotte Haug en ubalansert fremstilling av dokumentasjonen for vaksiner mot humant papillomvirus (HPV) (1). Det finnes ca. 15 onkogene HPV-virus, men HPV-16 og HPV-18, som det nå kan vaksineres mot, forårsaker ca. 70 % av alle tilfeller av livmorhalskreft (2) og ca. 50 % av forstadiene, dvs. av såkalt cervikal intraepitelial neoplasi (CIN 2+). Reduksjon av forekomst og dødelighet av invasiv cervixcancer er det ideelle endepunkt for en forebyggende kreftvaksine, men slike studier, som Haug etterlyser, ville aldri bli godkjent av en etisk komité, for det...

14.06.2007: Vi takker for et godt bidrag til en oppdatert diskusjon av vår artikkel om endoskopisk injeksjonsbehandling for vesikoureteral refluks hos barn. Klingenberg & Bangstad har rett i at vi ikke presenterer data på de virkelig viktige kliniske endepunktene ved behandling, men vi vil gjerne presisere at artikkelen ikke var ment som et innlegg i den fortsatt uavklarte debatten om beste behandling for refluks. Vårt beskjedne mål for en retrospektiv «kvalitetskontroll» var å vurdere om injeksjonsbehandling i tilfredsstillende grad opphevet refluks på kort sikt (tre måneder) og om resultatene var blitt...

14.06.2007:

14.06.2007: Peder Heyerdahl Utne tar med bakgrunn i boken Varsleren i Tidsskriftet nr. 7/2007 opp viktige generelle forhold knyttet til planlegging, godkjenning, gjennomføring og oppfølging av forskningsprosjekter (1). Den konkrete saken er imidlertid ikke et eksempel på ureglementert forskning. Det forskningsprosjektet som boken omtaler var planlagt, godkjent og gjennomført i samsvar med regelverket slik det også er i dag. Utne hevder at stipendiaten var «tatt opp i et doktorgradsprogram, mens finansieringen gikk via helseforetaket.» Dette er ikke korrekt. Stipendiaten hadde doktorgradsstipend fra Norges...

14.06.2007: I min kommentarartikkel ønsket jeg først og fremst å vise at Jon Hustads bok (1) trass i all negativ personifisering tar opp relevante problemstillinger (2). Jeg mener min tilnærming til en forståelig nok betent sak var så generell at den ikke ville påføre de berørte parter ytterligere belastninger utover det som nødvendigvis må følge av en åpen debatt om sentrale samfunnsinteresser. Det er derfor beklagelig at Dag Bratlid trekker mine betraktninger inn som et eksempel på hvordan faktum i saken er blitt fordreid. Til dette vil jeg bare kort kommentere at jeg (fremdeles) finner det legitimt å...

14.06.2007: Kunnskapssenteret for helsetjenesten har utarbeidet et notat om legemidlet natalizumab (Tysabri) ved behandling av multippel sklerose (MS) på oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet (1). Notatet inneholder flere feil og bør ikke legges til grunn for bruken av legemidlet. Ifølge notatet har natalizumab vist seg effektivt også hos pasienter der annen MS-behandling, for eksempel med betainterferon, har vært ineffektiv. Dette er fremstilt som et «konsistent funn», men påstanden mangler vitenskapelig grunnlag. Vurderingskomiteen ved National Institute of Clinical Excellence (NICE) kom nylig til...

14.06.2007: Kunnskapssenteret utfører kunnskapsoppsummeringer av publisert dokumentasjon om et tema eller spørsmålsstilling. Vi utarbeider ikke retningslinjer for behandling. Vårt notat var et hasteoppdrag bestilt av Sosial- og helsedirektoratet hvor hensikten var å oppsummere publisert oversiktslitteratur om natalizumabbehandling hos pasienter med multippel sklerose (MS) (1). Et slikt hasteoppdrag utføres innenfor rammen av 1 – 2 uker og vil ikke ha den samme grundigheten som en fullstendig systematisk kunnskapsoppsummering eller en omfattende medisinsk metodevurdering (health technology assesment, HTA)...

14.06.2007: Antall pasienter med Crohns sykdom eller ulcerøs kolitt som får behandling med biologiske legemidler, bl.a. tumornekrosefaktor-α-hemmere, øker sterkt. Behandlingen kan kombineres med annen immunsuppressiv behandling. Behandlingsrespons må vurderes fortløpende på grunnlag av kliniske symptomer, men CRP- og kalprotektinmålinger kan gi nyttig tilleggsinformasjon. Pasienter som ikke har respondert etter induksjonsterapi, skal ikke fortsette behandlingen, men kan forsøke en annen TNF-α-hemmer. Det er ikke indikasjon for å gjenta samme behandling senere hos dem som ikke responderer. Flere nye...

14.06.2007: I Tidsskrift nr. 10/2007 skriver Charlotte Haug en lederartikkel om vaksinen mot humant papillomvirus (HPV), med tittelen Drømmevaksine eller fortsatt en drøm? (1). Hun viser til at Kunnskapssenteret har laget to rapporter på oppdrag fra Folkehelseinstituttet. Den første omhandler effekt og sikkerhet av HPV-vaksinene (2), og den andre omhandler kostnadseffektivitet av slike vaksiner (3). Kunnskapssenteret oppsummerer publisert dokumentasjon og gir ikke anbefalinger. Rapportene er ment å danne en viktig del av kunnskapsgrunnlaget for Folkehelseinstituttets anbefalinger. Vår rapport om effekt og...

14.06.2007: Kunnskapssenteret skriver at de legger vekt på systematikk, åpenhet og transparens i prosessene når de oppsummerer kunnskap. Hensikten er å være forutsigbar mht. hva som vektlegges og å gi leseren mulighet til å vurdere analysene og konklusjonene slik det er vanlig i vitenskapelige publikasjoner (1). Det jeg stusset på i rapporten om HPV-vaksinenes effekt og sikkerhet, var at upublisert dokumentasjon som Kunnskapssenteret innhentet direkte fra legemiddelfirmaene, ble vurdert sammen med publiserte studier som en del av beslutningsgrunnlaget. Min innvending mot presentasjonen av den...

14.06.2007: I Tidsskriftet nr. 10/2007 har redaktøren en kritisk lederartikkel om anbefalingen fra Folkehelseinstituttet om å tilby jenter i 11 – 12-årsalderen vaksinasjon mot humant papillomvirus (HPV) i det nasjonale vaksinasjonsprogrammet (1, 2). Folkehelseinstituttet har lagt vekt på at HPV-vaksinen hos personer som ikke er HPV-smittet, er profylaktisk og har vist bortimot 100 % effektivitet mot forstadier til livmorhalskreft for de HPV-typene vaksinen dekker. Vi har derfor anbefalt at jenter tilbys vaksine før seksuell debut, fordi smitte ofte skjer raskt etter dette. Vi har ingen tro på at en slik...

14.06.2007: Det har i det siste vært en del oppmerksomhet i medier om helseskader som følge av tidligere eksponering for kvikksølv hos tannhelsepersonell. Det sies at det er tusenvis som er blitt syke og det vises bl.a. til undersøkelser som er gjort av oss ved St. Olavs Hospital og Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet. I den forbindelse kan det være på sin plass med en presisering for ikke å gjøre tannhelsepersonell som gruppe mer syke enn de egentlig er. I samsvar med tidligere forskningsresultater fra andre har vi funnet at enkelte av dem som har vært eksponert for relativt mye kvikksølv i...

31.05.2007: Trisomi 18 er en svært alvorlig diagnose. Som vi skriver i vår artikkel: «Barn med trisomi 18 er ofte dødfødte, og mer enn 80 % av dem som fødes levende, dør under nyfødtperioden. Kun et fåtall lever lenger enn 1 – 2 år.» Videre: «Et mindre alvorlig forløp av trisomi 18 kan skyldes en partiell trisomi, som hos denne pasienten» (1). Vi skrev også at dersom man kjenner diagnosen til barnet intrauterint, er det faglig enighet om å la være å starte behandling. Jens G. Hetland spør om overleger ensidig kan avgjøre om de skal gi eller ikke gi livsforlengende behandling til et barn med trisomi 18 pga...