17.01.2008: I Tidsskriftet nr. 22/2007 påpekte jeg at Statens legemiddelverk åpner for reduserte krav til likeverdighet ved bytte mellom legemidler (1). Når denne endringen har skjedd på tvers av politiske, juridiske, forvaltningsmessige og faglige forutsetninger, forventet jeg at Legemiddelverket hadde klarlagt forholdene rundt endringene og informasjonssvikten. I sitt tilsvar gir imidlertid ikke Madsen & Holmboe noen forklaring på hvorfor ikke helsepersonell ble informert om endrede krav i 2006 (2). De gir heller ingen troverdig avklaring på hva som nå skal legges til grunn når det ikke kreves...

17.01.2008: I vårt forrige innlegg (1) påpekte vi at Sten Jacobsen ikke refererte Legemiddelverkets retningslinjer (2) på en tilstrekkelig utfyllende måte. Det er slett ikke slik at vi har gått bort fra bioekvivalens som det bærende prinsipp for å påvise likeverdighet. På den annen side kan vi ikke være bundet av et formalistisk krav når det ikke er riktig. Jacobsen prøver å gjøre en stor sak ut av noe som nærmest er en liten parentes – et unntak som brukes i noen få tilfeller. Når det gjelder dette innlegget fra Jacobsen påpeker vi følgende: Spørsmålet om bioekvivalens har nettopp vært et sentralt...

17.01.2008: Vi er overrasket over den tilsynelatende manglende forståelsen for sammenhengen mellom patentvern og innovasjon i Charlotte Haugs lederartikkel i Tidsskriftet nr. 22/2007 (1). Det er også bekymringsfullt at det settes spørsmålstegn ved nødvendigheten av dokumentasjon. Alle legemidler som omsettes på ordinær måte i Norge, er godkjent av Statens legemiddelverk og har en såkalt markedsføringstillatelse. Tillatelsen gis på grunnlag av en omfattende dokumentasjon av legemidlets kvalitet, sikkerhet og effekt. Innholdet er nedfelt i en preparatomtale (SPC) som fastsetter de egenskaper ved legemidlet...

17.01.2008: I Tidskriftet nr. 20/2007 hevder Kjetil Søreide & Michael Bretthauer at det norske samfunn synes å neglisjere sykdommen og mangle strategier for å bekjempe den (1). De mener dette kan skyldes at sykdommen er tabubelagt. Norge er i verdenstoppen når det gjelder forekomst og dødelighet og har ingen organisert, nasjonal strategi for tidlig diagnostikk og forebyggende behandling. Norge har fått kritikk fra andre europeiske land for manglende handlingsplaner for screening, og dokumentasjon fra EU-land og USA viser hvordan man på en praktisk måte kan angripe problemet. Enkelte land har gått rett på...

17.01.2008: Vi er enig med Tore Sandanger i at det er på høy tid med nasjonale tiltak for forebygging og tidligdiagnostikk av kolorektal kreft. Vi deler imidlertid ikke Sandangers syn på hvordan dette skal iverksettes. Vi mener at implementering av endoskopisk screening basert på dagens datagrunnlag, uten effektresultat fra randomiserte studier, vil være en stor feil med uante kostnader for både målgruppen og helsevesenet. Innføring av screeningtiltak uten forutgående randomiserte studier har vist seg uheldig i andre sammenhenger tidligere – som helt nylig diskutert ved effekten av screening for...

17.01.2008: Meldinger til Kreftregisteret ved påvisning av malign sykdom er en nødvendig og selvsagt plikt for å støtte kreftepidemiologisk forskning i Norge. Opplysninger om familiær forekomst av kreft og eksponering for karsinogener er viktig for forebygging. Imidlertid er det tilstrekkelig at disse opplysningene gis ved første gangs diagnose. Dessverre viser det seg at det avkreves kreftmelding ved alle residiver der biopsimateriale sendes inn til histopatologisk diagnostikk. Hvis kreft påvises, står det på svarskjemaet fra det patologisk-anatomiske laboratoriet: «Meldt Kreftregisteret». Disse to...

03.01.2008: I Tidsskriftet nr. 21/2007 argumenterer Anne Eskild og medarbeidere for rutinemessige cervixcytologiske undersøkelser av kvinner under 25 år (1). Et viktig argument for innføring av organisert screening mot livmorhalskreft i 1995 var en mer rasjonell utnyttelse av et årlig volum på rundt 600 000 prøver, hvorav nesten 40 % ble tatt i forbindelse med svangerskapskontroller (2). Det var en betydelig overdekning i aldersgruppen 15 – 29 år og en underdekning hos kvinner over 50 år, en aldersgruppe med relativt høy insidens av livmorhalskreft (3). Den nye organiseringen har ført til færre prøver fra...

03.01.2008: Nasjonalt folkehelseinstitutt (Folkehelseinstituttet) og Statens legemiddelverk (Legemiddelverket) har inngått et formelt samarbeid om vaksinebivirkninger. Hensikten er å gjøre melding av slike enklest mulig for helsepersonell. Det har lenge eksistert to parallelle meldesystemer for vaksinebivirkninger i Norge. Bivirkninger etter vaksinasjon er meldepliktige i henhold til SYSVAK-registerforskriften (Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i System for vaksinasjonskontroll). I tillegg er uventede eller alvorlige bivirkninger av vaksiner meldepliktige etter Forskrift om...

03.01.2008: Sosial- og helsedirektoratet publiserte i 2003 Retningslinjer for skolemåltidet, og i høst kom Retningslinjer for mat og måltider i barnehagen (1). I disse publikasjonene får man vite hvilke typer mat og drikke som skal serveres. Mange av rådene er gode. Vi reagerer imidlertid på den ensidige vektleggingen av magre melkeprodukter: Det anbefales at man kun bruker skummetmelk, ekstra lettmelk eller lettmelk og at barna får plantemargarin eller lettmargarin fremfor smør og smørblandede margarintyper. Forskningsresultater viser at det ikke er forbundet med helserisiko å bruke melkefett i...

03.01.2008: En stor del av legerforskere har sine hovedstillinger ved de medisinske fakultetene. Vi fant i en undersøkelse i 2005 at professorer mente at differansen mellom «rimelig lønn» og aktuell lønn var kr 345 000, for leger i mellomstillinger med doktorgrad var differansen kr 250 000 (1). Leger i vitenskapelige stillinger hadde en median ubetalt overtid (registrert) på åtte timer per uke. Vi er ikke kjent med at noen annen legeyrkesgruppe har så høy registrert ulønnet arbeidstid. Vi har beregnet at den reelle lønnsøkningen for leger i faste vitenskapelige stillinger ved universitetene var på under 2...

03.01.2008: Forsvarsminister Anne-Grethe Strøm-Erichsen og Legeforeningen har nylig forhandlet om arbeidsbetingelsene for kirurger som ønsker å verve seg til ISAF-styrkene i Afghanistan. Det fristes med betydelige lønnsløft og større karrieremuligheter. Undertegnede – leger i den norske Afghanistankomiteens helseteam for den afghanske motstandsbevegelsen mot den sovjetiske okkupasjonen i 1980-årene – ber alle kolleger om å tenke seg om før de eventuelt drar i østerled. Den gang var det få nordmenn som var i tvil om at Sovjetunionen var okkupanter i Afghanistan – selv om Den røde hær påberopte seg å være...

03.01.2008: Bjørn Hofmann skriver i Tidskriftet nr. 22/2007 om «moralske utfordringer ved bruk av levende nyredonorer» (1). Flere av påstandene i hans kronikk kunne kommenteres, men jeg skal holde meg til det han skriver om kjøp av organer fra levende donor i utlandet. Som mangeårig medlem av Europarådets ekspertkomité for transplantasjon og som deltaker på flere internasjonale kongresser der bruk av levende nyregiver har vært diskutert, har jeg en annen oppfatning av saken enn Hofmann. De aller fleste land har i lovs form vedtatt forbud mot salg og kjøp av organer. Både Europarådets...

03.01.2008: Handel med organer er etisk problematisk, og plassmangel gjør at jeg bare kort omtaler dette i min artikkel (1). Arnt Jakobsen gir en god oversikt over omfanget av kjøp av organer fra fremmed giver i utlandet og bekrefter at skandinaviske pasienter er transplantert utenfor Skandinavia. Han gir også en oversikt over det viktige arbeidet som gjøres for å hindre og begrense kjøp og salg av organer. Det faller Jakobsen tungt for brystet at jeg skriver at organhandel også kan representere moralske utfordringer for norsk helsepersonell. Jakobsen viser til sin erfaring og ekspertise og mener at jeg...

03.01.2008: I Tidsskriftet nr. 21/2007 tar Becker & Erlenkamp opp norsk tegnspråks plass i habiliteringen av hørselshemmede barn med cochleaimplantat (1). De hevder bl.a. at man ved Rikshospitalet fraråder bruk av norsk tegnspråk i habiliteringen av barn med implantat. Den komplekse sammensetningen av kandidater til cochleaimplantasjon gjør det vanskelig å generalisere tilnærmingen på en slik måte. Formålet med cochleaimplantat er å gi barn hørsel og muligheten til å utvikle talespråklig kommunikasjon. Rikshospitalet anbefaler i utgangspunktet auditiv verbal/oral opplæring. Cochleaimplantasjon bør utføres...

03.01.2008: Vår hovedkritikk mot at Rikshospitalets cochleaimplantatteam anbefaler «i utgangspunktet auditiv verbal/oral opplæring» for barn med cochleaimplantat blir ikke møtt når Geir Siem og medarbeideres eneste argument mot tospråklig oppvekst med norsk og norsk tegnspråk er at dette ville være for mye å forlange av foreldrene. Det er påfallende hvor tilsynelatende uinteressert forfatterne er i skjebnen til de barna som ikke utvikler et tilstrekkelig godt talespråk. I denne sammenheng unnlater de spesielt å besvare et sentralt spørsmål: Hvorfor mener de at tidlig oppstart av stimulering kun er viktig...

13.12.2007: De fleste forbinder organtransplantasjon med transplantasjon av organer som hjerte, nyrer og lunger. Dette er organer som tas fra donor mens kretsløpet fortsatt er i gang. Stiftelsen Organdonasjon forteller at vi har sju organer å gi bort – ett hjerte, to lunger, to nyrer, én lever og én bukspyttkjertel. Øynene nevnes ikke i det hele tatt på foreningens donorkort, og i utspill i valgkampen om organdonasjon nevnes de heller ikke. Hornhinnetransplantasjon er en viktig del av transplantasjonskirurgien. Øyne fra donor kan hentes i opptil ett døgn etter døden, dermed har øyedonasjon falt mellom to...

13.12.2007: I en artikkel i Tidsskriftet nr. 21/2007 fremheves kostnadene ved behandling i USA og hvilket godt trygdesystem vi har i Norge (1). Europeiske Reiseforsikring blir nevnt fordi den uheldige legen som ble syk i USA, ikke var blitt tilbudt forsikring hos selskapet grunnet høy alder. Til dette er å si: Alle kunder i Europeiske kan beholde sin reiseforsikring så lenge de vil. Alderen har ingen betydning. Faktisk er det slik at prisen er uavhengig av alder. Legen som forteller om sin opplevelse i USA som kostet ham dyrt, kan ikke ha noen eksisterende eller løpende forsikringer i Europeiske eller If...

13.12.2007: Manipulasjon og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAID) er anbefalt ved akutte ryggsmerter. En ny studie av høy metodisk kvalitet bidrar til å svekke anbefalinger gitt i nasjonale kliniske retningslinjer for korsryggssmerter (1). En australsk forskergruppe randomiserte 240 pasienter til ett av fire behandlingsalternativer: NSAID-preparat, manipulasjon, NSAID-preparat pluss manipulasjon eller dobbelt placebo (2). Pasientene ble behandlet i inntil fire uker. Alle hadde fått råd av allmennlege og paracetamol før inklusjon i studien. Median tid til pasienten var smertefri varierte fra...

13.12.2007: I Tidsskriftet nr. 21/2007 har Åse Kjellmo & Anders Drolsum en nyttig og velskrevet artikkel om diagnostikk og stadieinndeling av kolorektal kreft (1). Den tekniske utviklingen innenfor diagnostikk er overveldende og krever hyppige revisjoner eller overveielser om revisjon av våre rutiner. Der er to postulater i artikkelen som vi mener krever overveielse. For det første angir man at primær CT-kolografi hos pasienter der man mistenker kolorektal kreft kan være en vei å gå. Hvis denne strategien skal overveies, mener vi at man må diskutere eventuelle konsekvenser av den derav følgende...

13.12.2007: Siden koloskopi er en ressurskrevende og invasiv metode, er det viktig at antallet terapeutiske prosedyrer er så høyt som mulig. Hvis antallet diagnostiske prosedyrer kan reduseres, vil kapasiteten øke og ventelistene minske. Pasienter med polypper er som regel asymptomatiske. Mange som henvises til koloskopi, har diffuse plager, uten at det er signifikante funn. Det er derfor viktig å ha en robust metode som kan påvise hvilke pasienter som trenger koloskopi med biopsi og terapi, slik at de ofte knappe ressursene kan utnyttes maksimalt. Fra ACRIN 6664-studien, som inkluderte 2 531...

13.12.2007: I sin artikkel om forebygging og tidlig diagnostikk av kolorektal kreft i Tidsskriftet nr. 20/2007 skriver Michael Bretthauer & Geir Hoff bl.a. at funn av mange polypper ved CT-kolografi fører til en høy koloskopirate, noe som gjør slik screening dyrere og dermed mindre kostnadseffektiv. I ACRIN 6664-studien fra National Institutes of Health fra 2007 har man undersøkt 2 531 asymptomatiske deltakere ved 15 sentre i USA (2). Preliminære resultater viser at prevalensen av polypper på ≥ 6 mm er 8,3 %. For over 90 % av pasientene var det tilstrekkelig med CT-kolografi, det var ikke behov for...

13.12.2007: Det er riktig at kolorektale polypper på < 6 mm i diameter svært sjelden er maligne. Det er imidlertid galt å si at disse polyppene «har et nærmest neglisjerbart malignitetspotensial», slik Drolsum & Mellingen hevder. Den allment aksepterte adenom-karsinom-sekvensen i colon innebærer nemlig ikke bare at malignitetsrisikoen stiger med økt størrelse på adenomene, men at de aller fleste store, «sinte» adenomer utvikler seg fra små adenomer (< 6 mm i diameter). Det er derfor disse små adenomene fjernes når de påvises ved endoskopi. Førsteforfatter av to av artiklene som Drolsum & Mellingen...

13.12.2007: En arbeidsgruppe med representanter fra Norsk melanomgruppe og Kreftregisteret har gått sammen for å opprette et nytt behandlings- og kvalitetsregister for malignt melanom. Gjennom dette registeret vil forskere lettere få oversikt over og kvalitetssikret diagnosesetting og behandling. Det vil bli lettere å se forskjeller i behandlingspraksis og overlevelse, og en slik oversikt vil medvirke til at pasientene får best mulig behandling. For at registeret skal bli velfungerende, er man avhengig av et godt samarbeid med alle aktuelle faggrupper. Arbeidsgruppen har laget et nytt skjema for melding...

13.12.2007: Inspirert av Endre Refsdals innlegg Appendektomi – Berlin 1912 i Tidsskriftet nr. 18/2007 (1) lette jeg i mine gjemmer og fant en liten bok, utgitt i London i 1949, med tittelen The diagnosis of the acute abdomen in rhyme (2). Forfatteren skjuler seg bak pseudonymet Zeta. På 93 små sider beskrives i formfullendte, rimende pentametre diagnosen ved de vanligste årsaker til akutt abdomen, fra ulcus perforans til ekstrauterin graviditet. Teksten er så konkret og detaljert at dette nesten kan brukes som lærebok den dag i dag. Det er også noen muntre illustrasjoner. Appendisitt er beskrevet på ni...

13.12.2007: Retningslinjene for opioidbehandling i Norge bør justeres. Den tungt opioidavhengige over en viss alder som søker hjelp, må snarlig tilbys opioid og være garantert å beholde det – av hensyn til seg selv, helsevesenet og samfunnet. Dette er i samsvar med norske (1, 2) og utenlandske erfaringer (3). Både metadon og buprenorfin fremmer rehabilitering, men bare buprenorfin egner seg for allmennpraksis (3). All slik medisinering skal i dag skje i regi av LAR (legemiddelassistert rehabilitering). Med drøyt 4 000 LAR-plasser er behovet på ca. 12 000 langt fra dekket, og full dekning synes å være...

29.11.2007: Hvert minutt dør en kvinne som følge av komplikasjoner ved graviditet eller fødsel. For hver kvinne som dør, får over 20 varige skader. Det er grunn til å berømme medisinstudentene som i årets innsamlingsaksjon satte søkelys på en av de mest alvorlige, men nesten ukjente, fødselsskadene. Nylig fortalte en norsk kvinne at ingen i helsevesenet forsto at hun hadde en vaginal fistel (1). Slike fødselsskader er nå så sjeldne i den vestlige verden at helsepersonell ikke umiddelbart skjønner hva de har med å gjøre hvis en fistel skulle oppstå. Men i Afrika sør for Sahara, i Sør-Asia og i Midtøsten...

29.11.2007: Blodtrykksmålere og blodtrykksmedisin er eksempler på kvinnediskriminering innen hjertemedisin. Det finnes ikke egne blodtrykksapparater for kvinner, til tross for at kvinner ofte har tynnere overarmer (og smalere håndledd) enn menn. Dersom målemansjetten er for stor, blir selvmålte blodtrykksverdier for lav, med potensielt alvorlige følger, fordi behandlingstrengende hypertoni ikke blir oppdaget. Når det gjelder overarmsmansjetter, bør pasientens armomfang være minst 24 cm om man skal oppnå sikker måling. Mange kvinner har tynnere armer, men de får ikke vite at blodtrykksmålingene ikke er...

15.11.2007: I Tidsskriftet nr. 16/2007 hævder Roland og medarbejdere at dokumentationen af peroralt glukosamins virkning på artrose bør afvises, fordi effekten hovedsageligt er dokumenteret ved producentfinancierede studier (1). Men for det første, er denne ensidige fokusering på industri-bias yderst uheldig, fordi den kan medføre at nogle af de største og nyeste velkontrollerede undersøgelser enten bliver negligeret (2) eller som det er tilfældet i kronikken af Roland og medarbejdere, slet ikke omtalt. For det andet, er der andre gode grunde til at producentfinancierede studier af glukosamin ofte er mere...

15.11.2007: Vi stiller oss bak Peter Storm-Henningsens anbefaling av Vlad og medarbeideres analyse av de placebokontrollerte, randomiserte kliniske forsøkene med glukosamin ved artrose (1). Forfatterne viser at det er forskjeller mellom resultatene fra dem med økonomiske interessekonflikter i glukosaminfeltet (som gjennomgående finner at midlet har effekt) og fra dem uten slike interessekonflikter (som ikke påviser klinisk relevante effekter). De industrifinansierte studiene oppviser en heterogenitet som ikke kan forklares ut fra tilfeldighetenes spill – her er det altså «ugler i mosen». At vi ikke...

15.11.2007: På bakgrunn av en svært omdiskutert metaanalyse (1) anbefaler Kristian F. Hanssen at «ingen pasienter i Norge bør begynne med glitazoner, og de som bruker slike midler, bør skifte til annen antidiabetisk behandling» (2). Hanssens konklusjoner går langt utover tilgjengelige data. Å ta medisinene fra velbehandlede pasienter innebærer en risiko og bør ikke gjøres uten god dokumentasjon. Rådgivningskomiteen i Food and Drug Administration (FDA) konkluderte 31. juli i år med at metaanalyser tyder på en viss risiko for iskemiske hendelser med rosiglitazon, men anbefalte at medisinen fortsatt bør være...