15.11.2007: Det er ikke overraskende at en representant for et legemiddelfirma har en annen oppfatning av et legemiddel enn en som først og fremst skal ivareta pasientens interesse. Mitt standpunkt er bygd på fem premisser: Rosiglitazon er ikke særlig effektivt til å senke HbA 1c Rosiglitazon er vist å kunne utløse hjertesvikt Rosiglitazon øker bruddforekomsten Rosiglitazon har ikke gunstig/ugunstig virkning på hjerte- og karsykdom Rosiglitazon er dyrt Rosiglitazon ville aldri blitt registrert hvis disse forholdene hadde vært kjent på registreringstidspunktet. ADOPT-undersøkelsen var ikke laget for å...

15.11.2007: Generiske legemidler (kopipreparater) åpner for rimeligere alternativer til originale legemidler. Apotekene kan nå under bestemte forutsetninger bytte forskrevet preparat med et billigere alternativ. Bytteordningen forutsetter at alternativet er generisk likeverdig med det originale legemidlet. Likeverdighet tilsier samme kjemiske substans, mengde og farmasøytiske kvalitet. Farmasøytisk formulering av legemidlet (f.eks. en vanlig tablett) er avgjørende for effekten ved å påvirke hvor mye og hvor fort legemidlet tas opp (biotilgjengelighet). Preparater med samme mengde aktiv substans kan gi...

15.11.2007: Ordningen med likeverdig (generisk) bytte ble innført i 2001. Etter hvert som man har fått mer erfaring med ordningen, er den utvidet til å omfatte nye legemidler og legemiddelformer. Den samme utviklingen har man sett i mange andre land. Retningslinjene blir naturlig nok endret i takt med utviklingen. Gjennom oppdaterte retningslinjer viser Legemiddelverket at opptak på byttelisten skjer på et videre grunnlag enn bioekvivalensstudier alene. Den første byttelisten fra 2001 – som Sten Jacobsen var med på å utarbeide – hadde med legemidler der det ikke var gjort bioekvivalensstudier. Så dette er...

15.11.2007: Halvorsen & Tysnes publiserte i Tidsskriftet en oversiktsartikkel om demens ved Parkinsons sykdom (1). Med referanse til en artikkel av Emre og medarbeidere (2) konkluderte de med at 15 % av pasientene hadde klinisk nytte av kolinesterasehemmeren rivastigmin. Den aktuelle studien var en 24 ukers randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert multisenterundersøkelse utført i 12 land og sponset av Novartis. For flere av de kliniske variablene var effektene moderate, men signifikante. Dag Årsland, som var medforfatter for studien til Emre og medarbeidere, kommenterte disse artiklene (1, 2) i en...

15.11.2007: Takk til Landmark & Reikvam for deres kommentar til vår oversiktsartikkel i Tidsskriftet om Parkinsons sykdom og demens (1). Vi antydet der at det ved demens og Parkinsons sykdom kan være indikasjon for behandling med kolinesterasehemmere. Landmark & Reikvam er uenige i dette. Begrunnelsen er hyppigheten av bivirkninger av kolinesterasehemmere. Det refereres til artikkelen til Emre og medarbeidere (2), som er en av få studier som belyser effekt og bivirkninger av kolinesterasehemmere ved demens og Parkinsons sykdom, og som ble grundig gjennomgått i vår artikkel (1). Kommentaren er konkret, og...

15.11.2007: Landmark & Reikvam viser til den høye andelen (29 %) som rapporterte kvalme i en seksmåneders behandlingsstudie om rivastigmin ved Parkinsons sykdom og demens (1) og hevder at rivastigmin ikke bedrer livskvaliteten til pasienter med Parkinsons sykdom og demens. De siterer videre et leserbrev der det hevdes at for hver 19. pasient som behandles, blir én bedret og fire får bivirkninger. Kvalme er et kjent problem ved behandling med kolinesterasehemmere. Imidlertid er kvalmen hos de fleste mild og forbigående, opptrer vanligvis under dosetitrering og forekommer sjelden etter at vedlikeholdsdose...

01.11.2007: Mens desmopressin har en udiskutabel plass i blødningsprofylakse/terapi ved mild hemofili A og von Willebrands sykdom type 1, er den hemostatiske effekt ved acetylsalisyl- og klopidogrel-/tiklopidinindusert blodplatedefekt mer usikker, til tross for at midlet forkorter blødningstiden hos slike pasienter (1). Hilde Pleym har rett i at den postoperative blødningsreduserende effekt av desmopressin hos acetylsalisylsyrebehandlede pasienter som gjennomgår kirurgi er omdiskutert. I en metaanalyse i Cochrane Database of Systemic Reviews finner forfatterne således ingen bevis for at desmopressin gir...

01.11.2007: I sitt tilsvar til mitt innlegg om SSRI-preparater i Tidsskriftet nr. 13 – 14/2007 (1) skriver Jørgen Bramness & Fredrik Walby bl.a.: «Det er usaklig og grenser mot personforfølgelse når Reseland hevder at ansatte på Folkehelseinstituttet mottar penger fra legemiddelindustrien. Dette er selvsagt ikke sant, til tross for Reselands gjentatte påstander», og «At Folkehelseinstituttet skulle delta aktivt i markedsføringen av nyere antidepressive legemidler, er en absurd påstand» (2). Jeg har aldri uttalt at ansatte i Nasjonalt folkehelseinstitutt har mottatt penger fra legemiddelindustrien og...

01.11.2007: På forsommeren i år mottok vi et innlegg til Tidsskriftets spalte Brev til redaktøren skrevet av Svein Reseland. Han kritiserte vår artikkel om sammenhengen mellom økninger i salget av antidepressiver og nedgangen i selvmordsfrekvens i Norge (1). Innlegget, slik vi ble forelagt det, ble avsluttet på følgende måte: «En av forfatterne av den nevnte studien har for øvrig mottatt betaling for foredrag som han har holdt på vegne av legemiddelfirmaer som selger SSRI-preparater. Folkehelseinstituttet, der han er ansatt, deltar m.a.o. tilsynelatende aktivt i markedsføringen av disse legemidlene.» Til...

01.11.2007: Alle manus innsendt til spalten Brev til redaktøren blir vurdert redaksjonelt og redigert. I dette tilfellet ble det gjort en rekke endringer i Svein Reselands innsendte manus, blant annet ble ordet «instituttet» byttet ut med «Folkehelseinstituttet». Redigert manus ble sendt Reseland for godkjenning og ble godkjent av ham per e-post. Denne versjonen av manus ble deretter forelagt Jørgen Bramness & Fredrik Walby for tilsvar. Da Reseland fikk korrektur på innlegget sitt, oppdaget han at det sto «Folkehelseinstituttet» istedenfor «instituttet» – mens det skulle vært SSFF (som står for Seksjon...

01.11.2007: Mette Kalager fra Kreftregisteret har i Tidsskriftet nr. 13 – 14/2007 en kommentarartikkel om Kunnskapssenterets rapport om mammografiscreening for kvinner i alderen 40 – 49 år (1). Vi setter pris på anledningen til å omtale kunnskapsgrunnlaget for denne viktige og vanskelige problemstillingen. Nytten av mammografiscreening er vurdert i flere randomiserte forsøk der man tilfeldig har fordelt hundretusener av kvinner til screening eller vanlig oppfølging. I kun ett forsøk har kvinner i starten av 40-årene vært primær målgruppe. I alt foreligger det data fra ca. 350 000 kvinner i 40-årene...

01.11.2007: Det er positivt at Arild Bjørndal i sitt svar til min kommentar innrømmer at estimatet på 25 % overdiagnostisering av brystkreft ved mammografiscreening ikke er empirisk begrunnet, men et subjektivt «anslag». Bjørndal hevder at omtalen av overdiagnostisering finnes i diskusjonsdelen i rapporten, ikke i resultatavsnittet. Dette er ikke riktig, da 25 %-estimatet presenteres som en hovedkonklusjon i resultatdelen i sammendraget, med den fengende ordlyden «ti av tre tusen kvinner (...) vil få en unødvendig kreftdiagnose og må gjennomgå behandling». Problemet med fremgangsmåten ligger i...

01.11.2007: I Tidsskriftet nr. 13 – 14/2007 kommenterer Mette Kalager fra Kreftregisteret Kunnskapssenterets rapport om mammografiscreening for kvinner i aldersgruppen 40 – 49 år (1). I sin artikkel tar hun avslutningsvis opp noen viktige spørsmål knyttet til ansvarsforhold når institusjoner utgir faglige arbeider. Vi ønsker å knytte noen kommentarer til dette. Kalager kritiserer at våre rapporter har Kunnskapssenteret både som utgiver og forfatter. Hun sammenlikner dette med publisering av artikler i tidsskrifter hvor utgiver (redaksjonen) uavhengig av forfatterne sikrer kvaliteten. Hun kritiserer også...

01.11.2007: Det er positivt at redaktør Charlotte Haug har gitt plass i spaltene for en diskusjon om kunnskapsgrunnlaget for innføring av HPV-vaksine i Norge. Hun har vist stort engasjement gjennom tre lederartikler i Tidsskriftet, sist i nr. 13 – 14/2007 (1). Haug refererer fra det åpne høringsmøtet som Helse- og omsorgsdepartementet holdt: «Der uttrykte både Kunnskapssenteret, Folkehelseinstituttet og Legemiddelverket at de hadde nok og sikker nok kunnskap om denne helt nye vaksinen til å gi klare anbefalinger», og «Ifølge Kunnskapssenteret er det kostnadseffektivt å vaksinere mot HPV» (1). Disse to...

01.11.2007: I Tidsskriftet nr. 16/2007 omtaler redaktør Charlotte Haug ernæringsstrategien i Helse Bergen (1). Hun skriver at det er flott at Helse Bergen starter dette prosjektet, men synes det er synd at begrunnelsen er helseøkonomisk. Hun mener videre at det burde være begrunnelse god nok at pasientene får riktig ernæring. Haug angir ingen kilder til sine utsagn, noe man kunne forvente av en ansvarlig redaktør for et fagtidsskrift. I Helse Bergen ønsker vi å ta konsekvensen av at sykdomsrelatert vekttap i stor grad medfører redusert allmenntilstand og økt komplikasjonsrisiko for syke mennesker. Målet...

01.11.2007: Behandling med såkalte biologiske legemidler ved inflammatoriske sykdommer i ledd, hud og tarm har endret sykdomsforløpet dramatisk og gitt bedre livskvalitet og færre komplikasjoner for mange de siste 6 – 8 år. De årlige utgifter og de statlige tilskudd har økt dramatisk og vil i 2007 utgjøre godt over 1 milliard kroner. Kostnadene for vedlikeholdsbehandling per år per pasient med Crohns sykdom eller ulcerøs kolitt beløper seg til 150 000 – 200 000 kroner. Det utarbeides for tiden nasjonale anbefalinger for hvem som bør få slik behandling og retningslinjer for behandlingsoppstart. Derimot...

01.11.2007: Sammen med Tidsskriftet nr. 17/2007 ble det sendt ut et innstikk med tittelen Marevan og blodplatehemmere ved kirurgi (1). Under avsnittet Blodplatehemmere og kirurgi står det å lese: «Octostim (desmopressin) gitt som 0,3 µg/kg s.c./i.v. 1 time før inngrep med forventet økt blødning (evt. under/etter inngrep med økt blødning) kan i stor grad nøytralisere effekten av ASA og bidra til bedret hemostase. Dette gjelder antagelig (min utheving) også hos pasienter som bruker Plavix/Ticlid.» Påstanden om at desmopressin bidrar til bedre hemostase hos pasienter som er behandlet med acetylsalisylsyre...

18.10.2007: Dagfinn Haarr & John Nessa hadde i Tidsskriftet nr. 13 – 14/2007 en visjonær artikkel om behandling av injiserende opioidavhengige i allmennpraksis, i samspill med spesialisthelsetjenesten, særlig legemiddelassistert rehabilitering (LAR) (1). Jeg ønsker at forfatterne kan belyse noen spørsmål om medisinering og dødelighet. Medisinering er selvsagt ikke eneste behandling, men nok den viktigste, og dødelighet er én av mange variabler, men den mest eksakte. Gitt den store forskjellen i dødelighet mellom opioidbehandlede og ikke-behandlede: Hvordan kan pasientrettighetene oppfylles for denne...

18.10.2007: Rusmiddelavhengige har generelt svake pasientrettigheter, og fristbrudd i forbindelse med ventetid på behandling i spesialisthelsetjenesten hører med til dagens orden. Klageretten blir også i liten grad benyttet av denne pasientgruppen. Pasientenes rett til helsehjelp hos fastlege er dårlig definert. Mange fastleger avstår fra å involvere seg i behandlingen av de tyngste rusmiddelavhengige uten at dette vanligvis gir noen negative konsekvenser for legene. Materialet i vår studie viser at medisinering med opioider i forkant av LAR-behandling er en effektiv måte å stabilisere pasientene på (1)...

18.10.2007: Debatten omkring glitazoner i behandlingen av diabetes, spesielt rosiglitazons negative kardiovaskulære profil, går for fullt i medisinske tidsskrifter anført av The New England Journal of Medicine. En rask gjennomgang av PubMed siden Nissen & Wolskis metanalyse (1), som for øvrig støttes av en ny Cochrane-analyse (2), viser 40 publikasjoner relatert til emnet per slutten av august. I tillegg har saken fått juridiske, politiske og regulatoriske implikasjoner gjennom de amerikanske legemiddelmyndighetene (FDA). Rosen summerer opp essensen i saken (3), og danske autoriteter reiser spørsmål om...

18.10.2007: Det pågår en viktig debatt om mulige kardiovaskulære bivirkninger relatert til behandling med rosiglitazon. Det er ikke tvil om at temaet er kontroversielt. Selv om flere indisier støtter hypotesen om at rosiglitazon kan gi økt risiko for hjerteinfarkt, foreligger det dessverre per i dag ikke entydig vitenskaplige data som kan bekrefte eller avkrefte denne hypotesen. Hensikten med mitt første innlegg om saken (1) var nettopp å formidle at kunnskapsgrunnlaget er for svakt til å trekke endelige konklusjoner, og at det er behov for mer forskning. Publikasjonene fra PubMed som Johan Halse...

18.10.2007: Nye nasjonale kliniske og tverrfaglige retningslinjer for korsryggssmerter med og uten nerverotaffeksjon er nylig utgitt i et samarbeid mellom Formidlingsenheten for muskel- og skjelettlidelser (FORMI), Sosial- og helsedirektoratet og en tverrfaglig ekspertgruppe (1). Målet er at den store gruppen av pasienter med ryggplager skal møte en koordinert og godt kommuniserende helsetjeneste som er tuftet på et felles kunnskapsbasert grunnlag. Korsryggssmerter med og uten nerverotsaffeksjon er den enkeltlidelse i vårt helsevesen som plager flest og koster mest (2). Helsetjenestetilbudet for disse er...

04.10.2007: Odd Erik Johansen har i Tidsskriftet nr. 13 – 14/2007 (1) gitt opphav til en morsom diskusjon om hvem som bør gjøre hva i helsevesenet (2) –  (4). Denne gang gjelder det hvem som bør følge opp type 2-diabetikere. Undersøkelsen som er utgangspunktet for diskusjonen – og forfatternes ganske bastante konklusjoner – viser at et strukturert, toårs behandlingsopplegg på poliklinikk er bedre enn vanlig oppfølging i allmennpraksis når det gjelder kvantitativt registrerbar reduksjon av kardiovaskulære risikofaktorer (5). Det skulle da bare mangle! Ut ifra dette foreslår forfatterne «at poliklinisk...

04.10.2007: I kronikken Glukosamin – den store sukkerpillebløffen i Tidsskriftet nr. 16/2007 setter forfatterne spørsmålstegn ved kvaliteten på Legemiddelverkets godkjenningsprosedyrer og ber om at man tar til fornuft og reversere avgjørelsen om å godkjenne glukosamin som legemiddel (1). Vi ønsker ikke å gå inn i debatten om effekten av midlet, men vil gjøre oppmerksom på at Norge er en del av den europeiske ordningen for legemiddelgodkjenning (2). Glukosamin ble første gang godkjent i Norge i 2003 innenfor EUs gjensidige anerkjennelsesprosedyre. Den revurderingen forfatterne etterspør, er allerede gjort...

04.10.2007: Det er trist å se at Legemiddelverket kun er opptatt av formaljuridiske forhold og ikke vil diskutere hvorvidt glukosamin har effekt. Gramstad & Skovlunds innlegg viser at Legemiddelverket støtter CHMPs vurdering (1). Et sentralt argument for CHMPs godkjenning av glukosamin ved artrose var at det ga smertelindring i samme størrelsesorden som ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAID) og paracetamol, og dette ble begrunnet med henvisning til en artikkel forfattet av bl.a. tre av oss (2). Artikkelen viser at den smertelindrende effekten av farmakologisk intervensjon (NSAID-midler...

04.10.2007: I 2001 omtalte vi i en kronikk i Tidsskriftet bruk av sjekklister ved vurdering av voldsrisiko i akutt- og allmennpsykiatrien (1). Mest brukt i nordiske land er fortsatt den kanadiske HCR-20-sjekklisten. Den inneholder 20 ledd for historisk og nåtidig klinisk risiko og fremtidig risiko og er et godt bidrag til klinisk og fornuftsmessig bedømning av voldsrisiko, både hos psykotiske og hos tilregnelige personer. HCR-20 har vist gode egenskaper i sikkerhets- og rettspsykiatrien, men er altfor tidkrevende til rutinebruk innen allmenn- og akuttpsykiatri. Vi anførte derfor den gang at det var et...

20.09.2007: Da jeg ryddet kontoret mitt forleden, fant jeg en artikkel av Geir Stene-Larsen i Tidsskriftet nr. 1/2006 med tittelen 1880 – 2005 – fra fattigdomssykdommer til overflodslidelser (1). Jeg hadde i sin tid lagt artikkelen til side for å gi en kommentar, men det ble stadig utsatt – til nå. I avsnittet som begynner med «Noen tilstander fremstår imidlertid nærmest som epidemier...» heter det: «Mer fibromyalgi og nakkeslengskade og fenomener som multippel personlighetsforstyrrelse, multippel kjemisk overfølsomhet og posttraumatisk stressforstyrrelse er andre eksempler på endringer som antakelig mer...

20.09.2007: Når man skal bedømme utbredelsen av sykdom i en befolkning, er det viktig å skille mellom den faktiske sykdomsforekomsten og den tilsynelatende forekomsten som kan avledes av bruken av diagnoser fra ulike kilder. Årsaken til at de omtalte tilstandene fremstår som epidemier, er at bruken av de aktuelle diagnosene har fulgt et epidemiliknende mønster, ikke at sykdommene i seg selv har vært epidemier. Dessverre mangler vi gode registerdata for utbredelse av sykdommer i Norge. Med unntak av kreft, som vi har et eget register for, må vi basere oss på forskningsstudier, som ofte bare viser...

20.09.2007: Morten Glasø og medarbeidere presenterer i Tidsskriftet nr. 15/2007 en undersøkelse om bruk av ultralyd i allmennpraksis (1). Som Svein Z. Bratland & Svein Ødegaard påpeker i en ledsagende lederartikkel gir ikke studien svar på spørsmål om kostnad versus nytte og om hva som er nødvendig kompetansenivå for allmennleger, men den illustrerer at diagnostisk ultralyd utført av erfarne klinikere representerer et spennende møte mellom klinisk kompetanse og bildedannende teknologi. Gynekologene har i mange år anvendt ultralyd som en del av sitt diagnostiske armamentarium i den praktiske hverdag...

06.09.2007: Verdens helseorganisasjon (WHO) har etablert følgende grenseverdier av kroppsmasseindeks (body mass index; BMI) for vektavvik (1): Undervektig < 18,5, normalvektig 18,5 – 24,99, overvektig ≥ 25 – 30, fet ≥ 30. Dette innebærer at en person med høyde 1,80 m og vekt 81 kg (BMI = 25) er overvektig og en person på 1,70 m og vekt 53,5 kg (BMI = 18,5) er normalvektig. En norsk studie har vist at gruppen med BMI-verdier fra 25 til 30 faktisk har en overdødelighet, men også en meget liten forandring i dødsrisiko fra 23 til 27 (2). Ingen BMI-verdier angir klart lavere dødelighet enn 25, en verdi som...