01.01.2009: Sykehjelps- og pensjonsordningen for leger (SOP) ble etablert fra 1965 for å sikre privatpraktiserende leger ordnede og sikre pensjonsforhold. Ordningen ble finansiert ved at en liten andel (2 – 3 %) av totalpakken ved tarifforhandlingene med Rikstrygdeverket ble overført pensjonsfondet – med tilsvarende reduksjon av refusjonstaktene. Dette innebar at vi frivillig bidro til oppbygging av fondet, som etter statuttene skulle sikre oss pensjon tilsvarende «overlege i staten med full opptjening». Jeg har konstatert at overføringene til SOP i en årrekke nå har vært svært beskjedne, et par hundre...

01.01.2009: I Tidsskriftet nr. 18/2008 beskriver Søvik & Larsen nytten av selvhjelpskurs ved kronisk sykdom (1). Jeg har bakgrunn i spesialitetene revmatologi og fysikalsk medisin og rehabilitering og vil gjerne supplere med noen erfaringer med og dokumentasjon om selvhjelpskurs. Så langt tilbake som i 1987 begynte vi med gruppetilbud til fibromyalgipasienter ved Arendal sykehus. Vi foretok en kontrollert klinisk ettårsstudie med grupper som fikk hjelp til selvhjelp med et program med informasjon, samtale- og avspenningsøvelser, kalt Agder smerteskole (2). Det ga positive evalueringer, men viste ingen...

01.01.2009: Mot slutten av medisinstudiet foregår en god del av undervisningen på Radiumhospitalet. Vi som deltar, har måttet passere inngangspartiet og kioskområdet flere ganger den siste tiden. Jeg er ikke alene om å ha notert meg et og annet i den forbindelse: Det første som møter en, er askebegrene utenfor hovedinngangen. Rundt dem er det ofte intravenøsstativer med poser av ymse slag og i enden av infusjonsaggregatet en frossen røyker iført husets kledelige morgenkåpe. Man kan ikke forvente at alle som får en kreftdiagnose skal stumpe røyken. Ikke alle kreftformer er forårsaket av tobakk, og noen er...

01.01.2009: Helsevesenet endrer seg stadig – mot mer sammensatte og komplekse systemer. I disse systemene er feil og avvik uunngåelig, men de blir samtidig i liten grad akseptert (1). Personellet som er involvert i de uheldige hendelsene, blir ofte urettmessig stilt til ansvar for de feil som blir begått (2, 3). Undersøkelser fra USA viser at uheldige hendelser medfører at mellom 44 000 og 98 000 sykehuspasienter dør hvert år på grunn av menneskelige feil (4). Tilsvarende tall for norske sykehus er beregnet til ca. 2 000 i året. Rapporter fra luftfarten har vist at det er samvariasjon mellom...

18.12.2008: Pernille Nylehn gir i Tidsskriftet nr. 22/2008 manglende aktivitet skylden for overvektsepidemien (1). Grunnen til dette er at overvekten fortsetter å gripe om seg til tross for at vi spiser mindre mettet fett og mer grønnsaker og frukt. Hun har rett i at ungdommen i dag beveger seg mindre enn det vi gjorde, og hun har også rett i at vår manglende aktivitet er et helseproblem. Men hun trekker feil konklusjon. Vi fortsetter å gå opp i vekt, ikke på tross av, men på grunn av at vi spiser mindre mettet fett enn tidligere. Vi er blitt fortalt at fett er usunt, særlig mettet fett, og at vi må...

18.12.2008: Professor Ståle Eskeland fortsetter sitt korstog mot rettsmedisinerne i Norge. I Tidsskriftet nr. 21/2008 hevder han at de (vi) har vært skyldige i en rekke justismord (1). Han påpeker at en vitenskapelig tilnærming til sakkyndighetsarbeidet er nødvendig i et rettssamfunn, og fremhever nødvendigheten av å høyne det faglige nivået på de rettsmedisinsk sakkyndige. Dette er en målsetting som neppe noen vil være uenig i. Eskeland hevder imidlertid at rettsmedisinerne ikke er en del av det medisinske og naturvitenskapelige fellesskap. Det får man kalle «eine grausame Salbe». Har det gått juristene...

18.12.2008: I Tidsskriftet nr. 15/2008 hevder Knut Eirik Eliassen og medarbeidere at førstehåndsvalg for erythema migrans fortsatt er penicillin (1). Dette tilsvarer de svenske anbefalingene (2), men står som Eliassen og medarbeidere påpeker i motsetning til Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 2007, der amoksicillin anbefales som førstevalg. Undertegnede er ansvarlige for denne omtalen, og vi vil herved begrunne vår avgjørelse om endrede anbefalinger, som vi fremdeles står inne for. Forandringer i 2007-utgaven er begrunnet i flere forhold. Borrelia har lang delingstid og potensial for så vel...

18.12.2008: Norge lå på verdenstoppen i forventet levealder for 30 – 40 år siden. I dag ligger vi på 15. – 20. plass. Men det er fremdeles viktige land som ligger bak oss. Et av disse landene er USA, og her vil jeg legge frem resultatet av en sammenlikning mellom Norge og USA. Det enkleste og beste enkeltuttrykk for dødeligheten i en befolkning er forventet levealder for en nyfødt. Størrelsen er utelukkende basert på de aldersspesifikke dødssannsynligheter og er altså uavhengig av den aktuelle alderssammensetning. Dødsfall i ung alder teller mer enn dødsfall i høy alder. Min fremstilling er basert på...

18.12.2008: I Retningslinjer for svangerskapsomsorgen (1) anbefales screening for asymptomatisk bakteruri kun for gravide som tidligere har hatt residiverende urinveisinfeksjoner (kunnskapsgrunnlag nivå 4). Det understrekes riktignok at prevalensen av asymptomatisk bakteriuri hos norske kvinner ikke er tilstrekkelig dokumentert og at ytterligere forskning er nødvendig. Når den nye antibiotikaveilederen anbefaler at alle gravide skal screenes for asymptomatisk bakteriuri (2), betyr det at det nå foreligger tilstrekkelig dokumentasjon? Hovedaktørene bak begge disse anbefalingene er tilknyttet det...

18.12.2008: Screening og behandling av asymptomatisk bakteriuri i svangerskapet omtales nå i to nasjonale faglige retningslinjer. Begge er utgitt av Helsedirektoratet (1, 2). Anbefalingen i svangerskapsretningslinjene er at lege/jordmor først skal spørre den gravide om tidligere urinveisinfeksjoner. Kun om hun har hatt gjentatte infeksjoner tidligere, skal urinen dyrkes for å påvise en asymptomatisk bakteriuri (1). I antibiotikaretningslinjene anbefales screening av asymptomatisk bakteriuri hos alle gravide ved første kontroll. Behandling av asymptomatisk bakteriuri i svangerskapet er effektivt for...

18.12.2008: I Tidsskriftet nr. 21/2008 foreslår Ellen Blix og medarbeidere at kvinner som ønsker å føde hjemme bør informeres om «risiko for uventede, akutte hendelser, sannsynlighet for overflytting til sykehus og om at planlagt hjemmefødsel er forbundet med færre inngrep i fødselsforløpet» (1). Undertegnede mener at denne informasjonen også må omfatte komplikasjonsraten ved de aktuelle fødeinstitusjoner i distriktet. Hva er den statistiske sannsynligheten for at kvinnen vil trenge blodoverføring om hun føder hjemme, eller på avdeling x, y eller z? For at kvinnen får en stor rift i fødselskanalen, eller...

18.12.2008: Aldring påvirker mange organer i kvinnekroppen, inkludert underlivet, hvor urogenitale plager, som for eksempel vaginal tørrhet, øker med alder og tid siden menopause. Endringene skyldes vanligvis bortfall av østrogenstimulering. I en studie var vaginal tørrhet for eksempel rapportert å forekomme blant 25 % ett år etter menopause, mens blant nesten 50 % etter tre år (1). Ettersom demografiske endringer de kommende tiår fører til en dominans av kvinner i befolkningen, vil det også bli et økt behov for formidling av informasjon om kvinnehelse, så vel «off-line» som «on-line». Selv om sistnevnte...

18.12.2008: I Tidsskriftet nr. 20/2008 påpeker Birger Valen at «Klimaet er kontrollert av interaksjon mellom hav, atmosfære, is, kontinent og levande organismar» (1). Han gløymer den vesentlegste faktoren: sola og den banen jorda til ei kvar tid har rundt ho. I vår opplyste tid innbiller vi oss at vi kan påverke klimaet ved å regulere utslepp av CO₂. Valen skriv at global oppvarming vil kunne føre til utbreiing av tropiske sjukdommer og tek fram mellom anna malaria som døme. Malaria er ikkje berre ein tropisk sjukdom. Myggen kan formere seg ved 15 °C. Det største malariautbrotet i moderne tid var i Sibir...

04.12.2008: I to gode artikler i Tidsskriftet nr. 19/2008 gir norske kardiologer og hjerteradiologer oversikt over mulighetene og begrensningene ved ikke-invasiv diagnostikk av koronarsykdom med CT-angiografi (1, 2). Imidlertid unnlater de helt å drøfte det aller beste argumentet for å videreutvikle ikke-invasive metoder – nemlig hensynet til hjernen. I 2005 ble det utført over 28 000 invasive koronare angiografier i Norge, et svært høyt tall. Fra egen forskning med transkranial dopplerteknikk vet vi at alle hjertekateteriseringer medfører en betydelig embolisk belastning på hjernen (3, 4). Ikke minst ved...

04.12.2008: Takk for kommentar til artiklane våre. Vi kan roe våre kollegaer med at vi bryr oss om hjernen også! Vi var under arbeidet med artiklane godt kjende med forsking gjort ved Rikshospitalet omkring embolisering til hjernen ved invasiv koronar angiografi (1). Det er mogeleg at vi burde ha kommentert dette. Forskinga er likevel ikkje eintydig når det gjeld i kor stor grad cerebral embolisering i samband med kateterisering fører til klinisk betydningsfulle hjerneinfarkt. Enkelte studiar av relativt ny dato tyder på at dette ikkje skjer i vesentleg grad (2, 3). Dette i motsetnad til den godt...

20.11.2008: I en kronikk i Tidsskriftet hevder Heidi Tiller at uenighet om resultatene av en studie ikke skyldes faglig uenighet, men ulikt kunnskapssyn (1). Studien omhandler screening av blodplatetyper hos gravide. I henhold til Tiller viser resultatene at neonatal morbiditet og mortalitet ble redusert med nesten 75 % som følge av screeningen. Å hevde eller benekte vitenskapelige påstander er en helt sentral og aktverdig del av vitenskapelig aktivitet (2). Å fremme påstander som bygger på feilaktige forutsetninger er uvitenhet om det skjer ubevisst, og uredelighet om det skjer bevisst. Andre vil ha...

20.11.2008: Intensjonen bak kronikken Kritisk søkelys på norsk screeningstudie var å bruke debatten rundt screeningstudien som utgangspunkt for en prinsipiell diskusjon rundt bruken av randomiserte kliniske studier. Dersom kronikken av enkelte oppfattes som kritikk av screeningstudien, har det ikke vært meningen. Neonatal alloimmun trombocytopeni (NAIT) er kraftig underdiagnostisert i Norge. Faggruppen på dette feltet jobber aktivt for å gjøre flere klinikere oppmerksomme på tilstanden, og vi har som mål å forhindre at mødre blir immunisert og at barn med trombocytopeni får hjerneblødning. Jeg deltok ikke...

20.11.2008: I sin kronikk i Tidsskriftet nr. 17/2008 anbefaler Heidi Tiller screening av gravide med tanke på neonatal alloimmun trombocytopeni (NAIT), fordi hun hevder at det norske screening- og intervensjonsforsøket førte til at neonatal morbiditet og mortalitet ble redusert med ca. 75 % (1). Intervensjonen besto i å forløse moren med keisersnitt 2 – 4 uker før termin dersom hun hadde antistoffer mot barnets blodplater og gi forlikelige blodplater umiddelbart etter fødselen dersom barnet hadde alvorlig trombocytopeni. Den norske studien, som omfattet vel 100 000 gravide, hadde ingen kontrollgruppe...

20.11.2008: Trond Markestad har satt seg grundig inn i både neonatal alloimmun trombocytopeni (NAIT) som tilstand og den omtalte screeningstudien. Både faggruppen på feltet og undertegnede er enig med ham i at kontrollgruppen som ble brukt i screeningstudien, ikke var optimal. Den besto av deltakerne i ulike screeningstudier der enten risikosvangerskap eller nyfødte med neonatal alloimmun trombocytopeni i stor grad ble identifisert før symptomdebut. Kontrollgruppen var derfor ikke representativ for et såkalt normalt forløp av neonatal alloimmun trombocytopeni. Det er derfor tenkbart at antall barn med...

20.11.2008: I kommentaren til vår artikkel i Tidsskriftet nr. 21/2008 hevder Knut Gjesdal & Eivind S. Platou at indikasjonen for pacemakerimplantasjon hos vår pasient var tynn (1). Vår motivasjon for å skrive artikkelen var ikke å redegjøre for utredning og indikasjonsstilling ved pacemakerbehandling, vi ville først og fremst beskrive en operasjonsmetode som kan vurderes for enkeltpasienter. Vi hadde gjort et grundig arbeid sammen med elektrofysiolog ved vårt universitetssykehus før vi foreslo pacemaker for den aktuelle pasienten, og mener avgjørelsen om å tilby henne dette står støtt. Det er korrekt at...

20.11.2008: I sin leder Ordet fanger i Tidsskriftet nr. 19/2008 gir Charlotte Haug en presis beskrivelse av overvektsepidemien – men resepten hennes er i beste fall mangelfull. Både fagfolk og legfolk har en tendens til å se seg blinde på én av årsakene til overvekt, nemlig kostholdet. Det er underlig, siden mer og mer tyder på at inaktivitet er en minst like viktig årsak – om ikke viktigere. Nordmenns kaloriinntak har vært uendret de siste 40 år. Vi spiser mindre mettet fett og mer grønnsaker og frukt. Riktignok konsumerer vi for mye ferdigmat, søppelmat og søtt, men å skylde alt på kostholdet er for...

20.11.2008: Min lille fagbok Mat, menneske og evolusjon (1) ble sendt til Tidsskriftet tidlig i vår, og jeg forventet en anmeldelse. En omtale kom imidlertid ikke. Jeg henvendte meg derfor til redaksjonen. I en e-post av 6.10. 2008 fikk jeg følgende svar fra redaksjonssekretæren: «Vi mottar mange bøker til vurdering for anmeldelse i Tidsskriftet, tilsendt fra ulike forlag. Denne boken ble vurdert av en medisinsk redaktør hos oss, som kom frem til at den ikke var aktuell for anmeldelse i Tidsskriftet.» Det er merkelig at vårt største medisinske tidsskrift ikke finner plass til en omtale, ikke engang til en...

20.11.2008: I Tidsskriftet nr. 15/2008 henviser Per Olav Kormeset til Legemiddelindustriens regelverk, som krever at legemiddelkonsulentenes informasjon skal gjøre mottakerne i stand til å danne seg en selvstendig mening om det aktuelle legemidlets terapeutiske verdi (1). I forbindelse med Vioxx-skandalen ble det imidlertid avslørt hvilke metoder legemiddelkonsulenter bruker for å påvirke leger til å forskrive de legemidlene som gir høyest inntjening (2). Denne salgsteknikken, som går ut på å etablere, utvikle og opprettholde nære relasjoner til leger, bl.a. ved hjelp av gaver, påspanderte måltider og...

20.11.2008: Norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus (NOKLUS) får ofte henvendelser fra primærhelsetjenesten om hvilke instrumenter som er egnet til analyse av PT-INR. Det er flere instrumenter på markedet, men ikke alle oppfyller kravene som er anbefalt av den norske INR-komiteen (1). Instrumenter som er i bruk i Norge og som per i dag oppfyller kravet til analysekvalitet og kravet til kvalitetskontroll, er Thrombotrack (Axis-Shield, Norge), Amelung (Sigma Diagnostics, USA), Simple Simon (Zafena, Sverige) og CoaguChek XS Plus (Roche Diagnostics, Sveits). Hvilket instrument som...

20.11.2008: I Tidsskriftet nr. 17/2008 omtaler Heidi Tiller min kritikk av det store norske screeningprosjektet for neonatal alloimmun trombocytopeni (NAIT) (1). Hun diskuterer spesielt valg av studiedesign og fordeler og ulemper ved bruk av randomisering som metode. På to sentrale punkter er fremstillingen misvisende. For det første har jeg aldri hevdet at den norske screeningstudien måtte ha vært lagt opp som et randomisert, kontrollert forsøk for å gi verdifulle resultater. Problemet med den norske studien er mangelen på en troverdig kontrollgruppe. Dermed er det umulig å trekke noenlunde sikre...

06.11.2008: Det ser ut til å være en opplest og vedtatt sannhet at forelesningene på medisinstudiet holder høy standard. Dette til tross for at det ikke finnes effektive evalueringsordninger der studentene får gitt ris og ros til sine lærere. Vår erfaring etter seks års studium er imidlertid at ved anslagsvis en tredel av forelesningene kunne man med fordel brukt tiden på lesesalen. Vi gjennomførte våren 2008 en uhøytidelig spørreskjemaevaluering av forelesningene på sisteåret i Oslo blant en gruppe avgangsstudenter. Fire av 18 utvalgte forelesninger, med fire ulike forelesere fra fire ulike fagfelter...

06.11.2008: Det er et tankekors at vi med et av verdens best fungerende demokratier, har en slik skremmende mangel på langsiktige planer, ansvarlighet, og konsekvens i den politiske ledelse og i den offentlige beslutningsprosess generelt. Problemløsing er avhengig av gode beslutninger. Dårlige beslutninger løser ingen problemer, men skaper nye i tillegg. Og de koster penger! Det er hva jeg kaller problemsløsing. I de over 30 år jeg har arbeidet i norske sykehus, har jeg sett store summer bli sløst bort på ting man på forhånd vet ikke vil fungere. Hele organiseringen av sykehusvesenet har lenge vært, og er...

06.11.2008: Man skal velge sine slag, glemme tapene og telle sine seire. Jeg vet ikke om det er slik Dagfinn Høybråten tenker, men nå kan han telle en stor seier, og jeg skal innrømme at jeg tok feil. For noen år siden tok undertegnede og noen kolleger kraftig til orde mot å utvide lov om vern mot tobakksskader slik at det skulle være forbudt å røyke i lokaler og transportmidler hvor allmennheten har adgang. Argumentene fra vår side var at kunnskapsgrunnlaget for at passiv røyking var farlig, var for dårlig til å kunne gjennomføre store inngrep i individets frihet. Høybråten tok ingen notis av våre...

23.10.2008: Aasland & Førde viser i en artikkel i Tidsskriftet nr. 16/2008 at andelen leger som mener at kritikk mot egen ledelse utløser sanksjoner økte fra 2000 til 2004 (1). Deres konklusjon er at den faglige ytringsfriheten står i fare. Tolkingen deres forutsetter imidlertid at legenes kritikk kun er faglig og altruistisk og ikke motivert ut fra egeninteresse. Da overser Aasland og Førde at leger også er opptatt av arbeidsforhold, lønn, muligheter for faglig utvikling, arbeidspress, status osv. Det er ikke gitt at legenes interesser innenfor disse områdene vil samsvare med pasientenes interesser. Når...

23.10.2008: Magnussen hevder vår tolking av data bygger på at legenes kritikk kun er faglig og altruistisk og ikke motivert ut fra egeninteresser, og at vi dermed ser bort fra at leger feilaktig begrunner sin misnøye med faglige hensyn. Vi vil selvsagt ikke benekte at dette skjer og at dette er problematisk og provoserende for ledere i helsetjenesten. Vårt hovedbudskap er imidlertid at det synes å være en forsterket oppfatning blant leger om at det er risikofylt å komme med kritikk. Dersom leger er blitt reddere for å si fra om forhold som truer kvaliteten på pasientbehandlingen, er dette bekymringsfullt...