03.12.2009: I lederartikkelen konkluderte jeg slik: «Stoffmisbrukere har, som andre borgere, krav på den beste behandling vi kan tilby. Men de må få god informasjon om valgene. En asymptomatisk infeksjon med hepatitt C-viruset er for de fleste antakelig et av de minste problemene de sliter med. For dem kan det beste valget være å vente med behandling til de har løst en del andre helseproblemer og livsvansker. I mellomtiden er kanskje behandlingen også blitt mer effektiv, mindre farlig og bedre dokumentert. Og helsetjenesten kan bruke ressursene på andre av misbrukernes helseproblemer» (1). En...

03.12.2009: Alv A. Dahl har gjennom sitt arbeid og sine bøker vært anerkjent som psykiater, men han er ikke psykolog. Jeg leser med undring hans anmeldelse av Manipulasjon. Forståelse og håndtering i Tidsskriftet nr. 20/2009 (1). Ofte vil mennesker som ser et fenomen kun fra sitt eget ståsted, ikke gjenkjenne at tallet 9 når det betraktes fra et annet utgangspunkt er et 6-tall. Virkeligheten oppdages når man kan se hverandres perspektiv, men noen foretrekker å se verden kun gjennom sine egne briller. Alv A. Dahls utspill i anmeldelsen røper begrensede og gammeldagse oppfatninger. I dag er forståelsen på...

03.12.2009: I Tidsskriftet nr. 19/2009 etterlyser Eivind Meland informasjon til kvinner som inviteres til mammografiscreening (1). Å informere godt nok er en vanskelig øvelse. Når det gjelder informasjonen som blir gitt til kvinner som inviteres i mammografiprogrammet, er målet å gi en balansert fremstilling, slik at de selv blir i stand til å gjøre et valg om å møte eller ikke møte. Kreftregisteret utgir i disse dager en nylaget brosjyre til bruk i programmet. I brosjyren omtales selvfølgelig også de negative sidene ved screening, slik som falskt positive funn, intervallkreft, uro og engstelse i...

03.12.2009: I mediene har det i den senere tid vært diskutert hva som er den beste fremgangsmåten for å beskytte andre mot smitte ved hoste – skal man nyse og hoste i armkroken eller fører dette til økning av mengden virus (virus load)? Det finnes en meget bedre måte å beskytte andre mot direkte hostesmitte og dråpeinfeksjon, som jeg lærte i Ungarn som barn. Min mor lærte oss at når vi hostet og nøs, måtte vi sette håndbaken tett mot munnen for å hindre eksplosjonen av dråpesmitte ut i luften eller direkte på et annet menneske. Jeg setter venstre hånds håndbak tett for munnen, de som er venstrehendte må...

19.11.2009: I Tidsskriftet nr.18/2009 legger Odd Kildahl-Andersen og medarbeidere frem en kasuistikk om en 50 år gammel kvinne med høyt hemoglobinnivå og jernmangel (1). Grunnet høyt erytropoietinnivå var polycythaemia vera lite sannsynlig, og man fant ingen annen sykdom som kunne forklare tilstanden. Pasienten hadde samtidig MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined significance) og en beinmarg med monoklonale plasmaceller, men uten patologisk økt mengde plasmaceller. De beskrev også en ti ganger økning i uttrykt erytropoietin-mRNA i pasientens plasmaceller. Ut fra dette konkluderes det med at det...

19.11.2009: Vår pasient har vært en diagnostisk utfordring, og vi er positive til innspill for å komme videre slik at vi kan stille en presis årsaksdiagnose med hensyn til pasientens polycytemi (1). Imidlertid har vi ikke gode holdepunkter for at det hos vår pasient dreier seg om familiær erytrocytose. Ingen av pasientens foreldre eller mange søsken har kunnet opplyse om forhøyede aktuelle blodverdier. Pasienten selv har aldri hatt menoragi eller andre menstruasjonsplager slik innsenderen antar, men ble hysterektomert da hun selv ba om det i forbindelse med operasjon på bakgrunn av rumpert ovarialcyste...

19.11.2009: Arvelig hemokromatose har vært viet en del oppmerksomhet i det norske medisinske miljøet de siste årene, og internasjonalt er regulering av jernmetabolismen et omfattende forskningsfelt. Viktige artikler publisert i Tidsskriftet fører forhåpentligvis til at flere leger undersøker jernlager hos pasienter som kommer med såkalte uspesifikke symptomer. Det er imidlertid ett viktig forhold som bør presiseres klarere: Man kan ikke bruke bare transferrinmetning som kriterium for videre utredning av et eventuelt tilfelle av arvelig hemokromatose. Gjør man det, overses de tilfellene av hemokromatose...

19.11.2009: Vi er enige med Tore Bjerke i at s-transferrinmetning ikke bør brukes som eneste test hvis pasienten har symptomer som kan tyde på arvelig hemokromatose. Utredningen blir mest effektiv om vi måler både s-ferritinnivå og s-transferrinmetning. Når prøveresultatene skal tolkes, må vi huske at inflammasjon øker s-ferritinnivå og reduserer s-transferrinmetning. De fleste tilfeller av isolert høy verdi av s-ferritin er forårsaket av andre tilstander enn arvelig hemokromatose, og utredningen må ikke begrenses til den tilstanden (1). Høye verdier av s-transferrinmetning taler for arvelig hemokromatose...

19.11.2009: Det var med stor interesse jeg festet meg ved artikkelen «Larveterapi i sårbehandling» i Tidsskriftet nr. 18/2009 (1). Jeg mener å besitte noe informasjon om denne terapien. Min far Per Roth (1914–2008) var fange i Sachsenhausen 1943–45 og ble satt til å jobbe som sykepleier på sykebrakkene (Revier) under blant annet legene Sven Oftedal (1905–48) og Per Græsli (1903–45) (2). Sven Oftedal ble sosialminister i Einar Gerhardsens første regjering etter krigen, men døde allerede i 1948. Per Græsli døde dessverre i Sverige på hjemturen. I sykebrakkene hadde man begrenset med hjelpemidler og alle...

19.11.2009: I 1901 introduserte Schmidt & Strasburger begrepet «gjæringsdyspepsi» for å beskrive et syndrom som i dag ville bli oppfattet som irritabel tarm (1). Diagnosen er fremdeles kjent blant eldre kolleger, men betegnelsen har for lengst forsvunnet fra lærebøkene. Det er kanskje synd, for som Hurst & Knott påpekte allerede i 1931, ser fermenteringsforstyrrelser ut til å være et hyppig, men oversett problem hos mange med uforklarlige mageplager (2). Fiberhypotesen til Denis Parson Burkitt (1911–93), som postulerer at de fleste vestlige velferdssykdommer skyldes mangel på kostfiber, har trolig mye av...

19.11.2009: I Tidsskriftet nr. 18/2009 benytter Olaf Gjerløw Aasland sin anmeldelse av boken Rusmiddelbrukeren og forskeren til å skyte mot «skupsøkende journalister» for deres rolle i kritikken mot et av professor Helge Waals rusforskningsprosjekter (1). Ikke minst forskningsmagasinet Apollon og NRKs forskningsmagasin Verdt å vite får gjennomgå for å «ha tatt så skammelig feil». Jeg synes Aasland retter baker for smed når han angriper «journalistlauget» i denne saken. Utgangspunktet var at Joe Siri Ekgren sendte en bekymringsmelding til Helsetilsynet, Regional etisk komité og Det medisinske fakultet ved...

19.11.2009: Bruken av TNF-α-hemmere øker raskt, og en økt risiko for infeksjoner ved behandling bekymrer kirurger som må operere disse pasientene. Blant gastrokirurger råder det skepsis til hva et slikt inngrep kan medføre av komplikasjoner. Det gjelder spesielt ved alvorlig ulcerøs kolitt og Crohns kolitt hvor kolektomi er et alternativ. Spørsmålene er mange: Er kolektomi forsvarlig når pasienten har fått TNF-α-hemmer nylig? Hvilken operasjonsmetode skal velges? Hva risikerer man (infeksjon per- og postoperativt, anastomoselekkasje, manglende sårtilheling, dårligere resultat ved reservoarkirurgi)? Når...

19.11.2009: Blåreseptnemnda har en rådgivende og kvalitetssikrende funksjon overfor Statens legemiddelverk (SLV) i forbindelse med søknader fra farmasøytisk industri om å få forhåndsgodkjent refusjon og opptak av legemidler i blåreseptordningen. Dette betyr ikke at Blåreseptnemnda tar stilling til alle spørsmål om refusjon; vi prøver å svare på de spørsmål Legemiddelverket stiller, og vi har ingen besluttende myndighet. Når Terland i Tidsskriftet nr. 12/2009 og nr. 18/2009 tillegger Blåreseptnemnda ansvaret for tiazid- og simvastatinvedtakene (1, 2), retter han baker for smed; Blåreseptnemnda ble ikke...

05.11.2009: Støvet har lagt seg etter Gaza-krigen. Nærbilder av krigsofre ble presentert over flere sider i Tidsskrifet. Nylig gjentok Per Arne Norum sin oppfordring om at Legeforeningens styre skulle drøfte Tidsskriftets rolle som fagorgan i denne saken (1). Krigen i Gaza har lært oss at det å regelmessig sende raketter innover et naboland kan utsette egen befolkning for fare. Den viser også at sivile og uskyldige alltid rammes hardt i moderne krigføring. Samtidig kan man slå fast at mediekrigen kan være viktigere enn selve kamphandlingene, og at denne krigen ikke nødvendigvis vinnes av den sterkeste...

05.11.2009: Forfatterne av retningslinjene for forebygging av hjerte- og karsykdommer viser i Tidsskriftet nr. 16/2009 (1) til en ny studie publisert i BMJ (2) for å rettferdiggjøre bruken av statiner som primærprofylase. Det er interessant at studien de refererer til i innledningen, fastslår at man i tidligere studier ikke sikkert har vist at primærprofylakse har effekt (2). De skriver også at de fleste metaanalyser har mislyktes i å få et sikkert svar på dette spørsmålet. Dette er i og for seg interessant, da det viser at forfatterne av denne nye metaanalysen tydeligvis ikke er enige med det norske...

05.11.2009: Per Haugum hevder i Tidsskriftet nr. 13/2009 at anklagene mot statens autorisasjonskontor for helsepersonell er ubegrunnede (1). Det skjønner jeg veldig godt. Han og hans saksbehandlere gjør det departementet har bestemt gjennom regler og forskrifter. Å klage på ham og hans saksbehandlere er «å rette baker for smed». Det er vår egen forening, Legeforeningen, som må ta denne kampen med departement og storting. Det er Stortinget som har vedtatt at legen for å beholde sin autorisasjon etter fylte 75 år må dokumentere sin fysiske og psykiske helse, mens departementet har vært ansvarlig for...

05.11.2009: Per Vaglum beskrev i Tidsskriftet nr. 15/2009 psykiatrisk teori som reduksjonistisk: «Den er ikke ment å kunne totalforklare eller å forstå hele livet ellet mennesket» (1). Når psykiateren bruker «stress-sårbarhets-modellen», erkjenner han/hun at den ikke kan totalforklare eller forstå hele pasientens liv. Vaglum bruker her «reduksjonistisk» i metodologisk betydning. Det er vanlig å hevde at metodologisk reduksjonisme er nødvendig og uunngåelig i vitenskap (2). Men «reduksjonisme» har også en ontologisk betydning, som sier noe om hvordan man ser på pasienten (studieobjektet). I denne forstand...

05.11.2009: Jeg takker for en god og viktig kommentar og presisering fra Hans Magnus Solli. I artikkelen Hva er en psykiater? (1) skriver jeg at en av kjernekunnskapene hos psykiateren er forståelsen av at psykiatrisk teori er reduksjonistisk i den betydning at den er formulert for å diagnostisere og å løse konkrete problemer hos hjelptrengende mennesker, og ikke for å totalforklare menneskelivets kompleksitet. Det er også viktig å huske på at diagnosesystemet reduserer den store variasjonen mellom pasientene, for også innen den samme diagnosegruppen er det til dels store variasjoner. Psykiateren må...

05.11.2009: I 1973 kom jeg til Sandnessjøen sykehus som turnuslege. Jeg var der i ett år. Det siste året har jeg begynt å tenke på at det aldri var snakk om hvem som var direktør der. En forvalter tok seg av diverse praktiske ikke-medisinske saker. Kanskje var en av overlegene direktør? Etter turnustjenesten var jeg vel ett år ved Rønvik psykiatrisk sykehus i Bodø, som hadde ca. 500 pasienter. Min nærmeste overordnede var overlegen, som også var direktør. Så er årene gått. Jeg er seksjonsoverlege ved en nevrologisk avdeling. Min nærmeste overordnede er avdelingsoverlegen. Han er underlagt en...

05.11.2009: I dag mottok jeg reklame på pantoprazol, som nå tydeligvis er blitt reseptfritt. Selv har jeg lang erfaring med spesiell interesse for ulcusproblematikk. I 1970-årene fulgte vi utviklingen av omeprazol og ville være med på kliniske studier. Disse ble imidlertid stoppet da rottestudier viste karsinoider i ventrikkelen. Produsenten overbeviste nøkkeleksperter og myndighetene om at disse svulstene ikke hadde noen relevans for mennesket, og preparatet ble akseptert. I begynnelsen kun på strenge indikasjoner, men senere er bruken blitt utbredt. Da omeprazol ble akseptert, var det det første stoffet...

05.11.2009: Samhandlingsreformen ble like før Stortingets sommerferie lagt frem av regjeringen (1). Intensjonene er jo gode. Det er viktig og nødvendig med bedre kommunikasjon og samarbeid mellom kommunehelsetjenesten og sykehusene og mellom de forskjellige kommunale tjenestene og også mellom kommunene. Styrking av kommunehelsetjenesten er svært viktig. Særlig må det bli flere fastlegehjemler. Hver fastlege har for mange mennesker på sin liste. Dessuten trengs det flere leger på sykehjem og i eldreomsorgen, i helsestasjoner og skolehelsetjenesten, legevakt og rehabilitering. Det er i meldingen gitt...

22.10.2009: I Tidsskriftet nr. 12/2009 utfordrer Hans Asbjørn Holm miljøet i Bergen til å utvikle forskning innenfor kvalitetsforbedring (1). Vi vil derfor redegjøre for de initiativ som allerede er tatt i Bergen. I 1998 startet Øvretveit og Aslaksen i regi av Universitetet i Bergen et 30 studiepoeng deltidsstudium i kvalitetsforbedring. Det var det første universitetskurset i dette emnet i Norge. Frem til nå har over 200 studenter tatt eksamen i faget. For hvert kull vektlegges det at studentene representerer bredden i helsetjenesten. En rekke ledere, kvalitetsrådgivere og klinikere har økt sin...

22.10.2009: Infeksjon med spiroketen Borrelia burgdorferi sensu lato er vanlig. Denne våren har det vært en rekke meningsytringer om borreliainfeksjon og diagnostikk av denne. Saken følges nå opp av våre helsemyndigheter, idet vi her i landet mangler diagnostiske retningslinjer, noe som foreligger i f.eks. Danmark (1). Vi ønsker å komme med noen kommentarer. Vi mener analogitenkning er nyttig for å se muligheter og begrensninger i dagens serodiagnostiske rutiner. Sammenlikning med tilsvarende diagnostikk av en velkjent spiroketinfeksjon – syfilis – er således relevant. Ved Mikrobiologisk avdeling, Oslo...

22.10.2009: Jeg har vært allmennpraktiker siden midten av 1980-årene. I første del av min karriere klarte filosofiske kolleger, sikkert velmenende nok, å stoppe rekrutteringen til allmennpraksis ved å introdusere slagordet KOPF (kontinuerlig, omfattende, personlig og forpliktende). Dette slagord ble etter hvert en byrde så stor at det ble tiet i hjel. Vi følte at vi skulle være tilgjengelig for våre pasienter 24 timer i døgnet, 365 dager i året. For oss som virkelig var i 100 % praksis – sannsynligvis i motsetning til dem som hadde funnet på slagordet – ble det en smule for mye. Siden det har vi gjort mer...

22.10.2009: Hos Fylkeslegen bør det være likeverdig behandling av tilfeller som meldes til Helsetilsynet. Skjer dette i praksis? I det som følger vil jeg vise til to eksempler på det motsatte. Tilfelle 1: En drøyt 70-årig pasient med kjent claudicatio innkommer med fraktur på talus. Han ble operert for dette i blodtomhet i nærmere tre timer mens ortopeden (dr. A) gjorde en reposisjon og ostesyntese. Tredje dag måtte foten amputeres over kneet pga. gangren. Saken meldes som «major complication» av sykehusets kvalitetsutvalg til Fylkeslegen, som avskrev saken allerede etter tre uker uten at uttalelse ble...

08.10.2009: Oddvar Førland og medarbeideres artikkel i Tidsskriftet nr. 11/2009 om samhandling innen prehospital akuttmedisin er kjærkommen og nyttig lesing (1). Halvor Nordby kommer med betimelig respons i nr. 15/2009, som representant for den første av landets paramedicutdanninger (2). Både artikkelforfatterne og respondenten er enige om at rolleavklaringene der ute er den store utfordringen (3). Dette er ikke en ny debatt i Norge. En kikk på referanselisten i artikkelen til Førland og medarbeidere avslører at den har gått i Utposten i alle fall siden 2004 (4, 5). Omtrent like lenge har et prosjekt for...

08.10.2009: Vi har tidligere vist at for pasienter med kreft er prognosen best hos dem som begynner behandlingen om høsten når D-vitaminstatusen er gunstigst. Men et forsvarlig D-vitaminnivå er godt for mer enn kreftprognose. Som et ferskt eksempel på dette vil vi nevne en artikkel i Journal of Thrombosis Haemostasis (1). En studie basert på 40 000 svenske kvinner viser at de som soler seg mest eller bruker solarier, har 30 % færre tilfeller av blodpropp enn andre. Dette er høye tall, sammenliknbare med dem vi finner for bedret kreftprognose. Det er altså ikke tilstrekkelig å fokusere bare på...

08.10.2009: Jeg har tidligere i Tidsskriftet etterlyst fyllestgjørende informasjon til kvinner som inviteres til å delta i mammografiscreening (1). Informasjonen er fortsatt mangelfull fordi det ikke informeres om psykiske og sosiale skadevirkninger av falskt positive funn. Det informeres også mangelfullt om faren for overdiagnostikk ved at ikke-biologisk kreft diagnostiseres og behandles som kreftsykdom. Legeforeningens etiske råd vil ikke engasjere seg i denne saken da de mener at et helsetjenestetiltak iverksatt av myndighetene ligger utenfor rådets myndighetsområde. Det er fortsatt kritikkverdig at...

08.10.2009: I Tidsskriftet nr. 13–14/2009 diskuterer Mette Christophersen Tollånes mulige årsaker til den økende forekomsten av fødsler ved keisersnitt (1). Hun nevner imidlertid ikke fødselslegers innstilling til keisersnitt når de selv nedkommer. En studie fra 1996 viste at 17 % av obstetrikere i England ville ha valgt keisersnitt for seg eller sin partner ved et ukomplisert svangerskap og at dette økte til 39 % om beregnet fødselsvekt var 4–4,5 kg (2). Blant amerikanske fødselsleger var tallene henholdsvis 46 % og 70 % (3). Da danske og norske obstetrikere ble spurt om sin holdning, var det bare...

08.10.2009: I klinisk arbeid med eldre og pasienter med rehabiliteringsbehov benyttes ofte standardiserte skåringsverktøy. Slike kan være nyttige for å evaluere, dokumentere og kommunisere pasienters funksjonsnivå. Vi vil gjøre oppmerksom på tre slike verktøy som nylig er revidert eller validert på norsk, og som kan være nyttige i spesialist- og primærhelsetjenesten. Alle er tilgjenglige fra nettsiden til Norsk geriatrisk forening ( www.legeforeningen.no/geriatri) under menypunktet Geriatrisk test- og undervisningsmateriell . Mini Mental Status Evaluering (MMSE) er den vanligst brukte screeningtesten i...