20.09.2011: Wyller & Fure kommenterer i Tidsskriftet nr. 13 – 14/2011 (1) våre artikler om hjerneslag i Bergen (2, 3). Forfatterne er overrasket over den lave årsinsidensen på 105 per 100 000 og antyder seleksjonsmekanismer som årsak til dette. Nevrologisk avdeling ved Haukeland universitetssykehus har en åpen innleggelsespolitikk. Alle pasienter med mistenkt hjerneslag innlegges som øyeblikkelig hjelp. Hos 50 % av de innlagte viser det seg at det ikke er nevrovaskulær sykdom. Dette indikerer at det ikke foretas seleksjon ved innleggelse. Befolkningsgrunnlaget er representativt og inkluderer alle...

06.09.2011: Hanne Ellekjær har rett i sin kritikk. Svakheter ved insidensberegningen er diskutert i vår artikkel. Våre funn taler likevel sterkt for at det kan være store forskjeller når det gjelder insidens av hjerneinfarkt i Norge, og dette var et av budskapene vi ønsket å presentere i artikkelen. Vi håper derfor at artikkelen bidrar til interesse for nye insidensstudier av hjerneslag i Norge med like nøyaktige metoder som Hanne Ellekjær benyttet seg av i Innherred-undersøkelsen.

06.09.2011: I Tidsskriftet nr. 15/2011 rapporterte vi våre erfaringer med en ny behandling av barn med hjertefeil (1). Viktige prinsipielle spørsmål er påpekt i to ledsagende lederartikler (2, 3). Burde vi ha gjennomført en randomisert studie? Vi vil advare mot at det beste blir det godes fiende: Det finnes også andre veier til kunnskap. Ikke-kontrollerte pasientserier, kasuistikker og registerdata beskriver alle pasienter uten kontrollgruppe. Mener man virkelig at slike materialer er verdiløse? Også når de sammenfaller med eksperimentelle data, klinisk erfaring og sunn fornuft? I 2007, da vi startet opp...

06.09.2011: I en kommentarartikkel i Tidsskriftet nr. 12/2011 konkluderer Torgeir Bruun Wyller at evidensbasert medisin er blitt vulgarisert til bare å handle om evidens, og systematisk nedvurderer erfaringsbasert kunnskap (1). Den allment aksepterte definisjonen av evidensbasert medisin, heretter kalt «kunnskapsbasert praksis», er å ta faglige avgjørelser ved å integrere: systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap erfaringsbasert kunnskap pasientens ønsker og behov i en gitt situasjon (se www.kunnskapsbasertpraksis.no). I klinisk medisin er «det finslipte skjønnet», som Wyller refererer til, et...

06.09.2011: To bidrag til Tidsskriftet har særlig fanget min oppmerksomhet denne sommeren. Det er Torgeir Bruun Wyllers kommentar om «vulgærcochranismen» (1) og hans bror Vegard Bruun Wyller og medarbeideres artikkel i sommernummeret (2). Den omhandler en serie på ti barn med medfødt hjertefeil som har fått innsatt kunstig pulmonalklaff med perkutan teknikk. Førstnevnte føler at et evidenshysteri er i ferd med å utvikle seg i faget (1). Blant annet beklager han at ekspertuttalelser fra erfarne kolleger helt eller delvis er detronisert og har havnet på bunnen av pyramiden med det tvilsomme tilnavnet GOGAT...

06.09.2011: Rosnes og medarbeidere anslår i en oversiktsartikkel i Tidsskriftet nr. 12/2011 at det er om lag 1 200 personer under 65 år med demens i Norge (1). Forfatterne gir en god beskrivelse av tilstander som Alzheimers sykdom, frontotemporal demens, vaskulær demens og lewylegemedemens. Demens ved Huntingtons sykdom karakteriseres som en «sjelden type» og sykdommen vies ikke nærmere omtale i artikkelen. Det er nødvendig å nyansere bildet artikkelen gir. Rosnes og medarbeidere oppgir som kilde McMurtray og medarbeidere (2) som fant fire tilfeller av Huntingtons sykdom hos totalt 278 pasienter med...

06.09.2011: Vi takker for kommentaren til Jan C. Frich & Arvid Heiberg. Den overordnede målsettingen med vår oversiktsartikkel var å gjøre leger og helsepersonell oppmerksom på at demens kan forekomme i ung alder. Samtidig ønsket vi å understreke behovet for bedre utredning og behandling av unge pasienter med demens, og behovet for flere tilrettelagte dagsenter, korttids- og langtidsplasser på sykehjem. På grunn av begrenset spalteplass valgte vi å beskrive kun fire av de vanligste formene for demens som rammer i ung alder. Det betyr ikke at vi anser Huntingtons sykdom som en mindre viktig årsak. Vi la...

06.09.2011: I Tidsskriftet nr. 8/2011 presenterer Halvor Næss og medarbeidere insidenstall for hjerneinfarkt i opptaksområdet for Haukeland universitetssykehus i 2007 – 09 (1). Et hovedbudskap i artikkelen er at den årlige insidensen er lav og under halvparten av insidensen som ble funnet i en befolkningsundersøkelse i Innherredsregionen i 1994 – 96 (2). Insidenstallene er basert på innlagte pasienter ved Haukeland universitetssykehus med diagnosen hjerneinfarkt, og totalinsidensen (råraten) sammenliknes med totalinsidensen (råraten) i Innherredsregionen hvor både innlagte og ikke innlagte pasienter ble...

23.08.2011: I et brev til redaktøren i Tidsskriftet nr. 13–14/2011 svarer Tale Litleré Bjerknes og May-Britt Moser på min kritikk av deres bruk av Kant (2). De innrømmer «at referansen til medfødte egenskaper var upresis». Min påstand var imidlertid ikke at de hadde uttalt seg upresist, men at det de sa i intervjuet (3) var galt. Nå gjentar de den samme feilaktige påstanden, denne gangen ved å appellere til «Kant-eksperten Linda Palmer», som i den ledsagende artikkelen til deres i Science hevdet: «Kant believed he had established the a priori (and not merely innate) status of space as a «transcendental...

23.08.2011: Torgeir Bruun Wyller går i Tidsskriftet nr. 12/2011 til felts mot det han betegner som «vulgærcochranisme» (1). Han presenterer en original variant av «evidenspyramiden», hvor elektronisk beslutningsstøtte og retningslinjer blandes med nivåene for å gradere kvaliteten på faglig dokumentasjon. Han skriver: «Ved medisinsk embetseksamen i Oslo har det sågar vært foreslått at studentene skal kunne gjengi pyramidens nivåer og det tilhørende nummereringssystemet for rangering av evidens.» Vi stiller oss spørrende til Wyllers antydning om at undervisning i kunnskapshåndtering er uttrykk for...

09.08.2011: Trygve Holmøy mener i en kommentar til vår kronikk om lavdosert naltrekson i Tidsskriftet nr. 8/2011 (1) at det ikke bør være en oppgave for det offentlige å utforske effekten av avpatenterte legemidler ut fra rene økonomiske hensyn (2). Det er ikke gjennomført gode nok studier som gir holdepunkter for å slå fast at naltrekson i lave doser har mindre effekt enn nyere immunmodulerende midler, slik Holmøy hevder. Evidensen for lavdosert naltrekson er på ingen måte imponerende, men den potensielle gevinsten for pasienter og samfunn er så stor at vi mener midlet fortjener å bli sammenliknet med...

09.08.2011: Bente Mikkelsen, administrerende direktør i Helse Sør-Øst, har i et brev til redaktøren i Tidsskriftet nr. 11/2011 (1) bemerkninger til undertegnedes kommentar Forbedring krever solide data i Tidsskriftet nr. 7/2011 (2), der jeg kritiserte at Helse Sør-Østs mål er basert på uegnede data, nemlig prevalenstall. Det er prisverdig at Helse Sør-Øst trekker smittevernet frem i lyset gjennom etablering av eget mål og at man for første gang har gjort det målbart. Slik satsing på pasientsikkerhet er tilpasset utviklingen internasjonalt, som har ført til føringer fra WHO (3). Vi kan være enige om at...

09.08.2011: I en kommentar i Tidsskriftet nr. 4/2011 (1) oppfordrer Charlotte Sinding-Larsen og medarbeidere til kritisk å vurdere de kildene som finnes om øvre nakkeledd-indusert symmetriforstyrrelse (Kopfgelenk-induzierte Symmetrie Störung, KISS) hos spedbarn. Vi er enige i at det er viktig å være kritisk når det gjelder diagnosebruk. Men det er også viktig å ha blikk for ulike differensialdiagnoser. Vi mener det bør være del av den kliniske grunnkompetansen å oppdage eller differensialdiagnostisere f.eks. en bevegelsesforstyrrelse i cervikalcolumna hos barn. Sinding-Larsen og medarbeidere mener man bør...

09.08.2011: I Tidsskriftet nr. 13 – 14/2011 påpeker Bøhler (1) at størsteparten av verdens befolkning ikke har tilgang til den behandling vi har anbefalt ved dislokerte albuefrakturer hos barn, nemlig lukket reponering og pinnefiksering under gjennomlysning (2). Hans sykehus i Nepal har ikke gjennomlysningsmaskin, og alternativet er åpen kirurgi dersom lukket reponering ikke er vellykket. Han etterlyser gjennomførbare behandlingsmuligheter tilgjengelig for flest mulig barn, i stedet for finjustering av kirurgiske teknikker. Vi er ydmyke overfor de utfordringer Bøhler møter i sin kliniske hverdag. Hans...

09.08.2011: Håkon Lie er en nestor i norsk ryggmedisinsk miljø og initierte i sin tid opprettelsen av den tverrfaglige Norsk Forening for Ryggforskning. Med denne bakgrunnen er det vanskelig å forstå at han i tidsskriftet nr. 7/2011 ikke vil akseptere moderne ryggforskning, som danner grunnlaget for de nasjonale tverrfaglige retningslinjer for ryggbehandling (1). Disse er basert på systematisk gjennomgang av over 10 000 originalartikler og har graderte anbefalinger som fullt ut er overensstemmende med internasjonale retningslinjer for ryggbehandling (2). Det er etter 20 års intens ryggforskning ikke...

09.08.2011: Harald Moi og medarbeidere argumenterer i Tidsskriftet nr. 7/2011 for overgang fra engangsdosering av azitromycin til doksycyklin i sju dager som førstevalg ved uretritt (1). Dette på grunn av resistensutvikling ved bruk av azitromycin. Doksycyklin har dårlig effekt mot Mycoplasma genitalium, derfor bør azitromycin fremdeles være førstevalget ved M genitalium-infeksjon. Forfatterne hevder at azitromycin bør gis i lavere doser over fem dager, ikke som engangsdose på 1 g. Bakgrunnen for påstanden er lavere forekomst av resistensgener mot azitromycin og høyere behandlingssuksess ved M genitalium...

01.07.2011: I Tidsskriftet nr. 8/2011 står to interessante artikler om hjerneslag i Bergen (1, 2) ledsaget av en lederartikkel (3). Langt på vei er slagbehandlingen ved Oslo universitetssykehus bygd opp etter de samme prinsipper som på Haukeland universitetssykehus. Også vi registrerer en økning i andelen lakunære slag, liggetiden er redusert, og vi er helt enige i at reperfusjonsbehandling skal tilbys alle aktuelle pasienter samt at de med transitorisk iskemisk anfall (TIA) bør innlegges. Artiklene reiser også noen andre problemstillinger. Det er overraskende at man på Haukeland universitetssykehus...

01.07.2011: Raknes & Giverhaug hevder i kronikken Naltrekson – høye forventninger til lave doser i Tidsskriftet nr. 8/2011 at lavdosert naltrekson kan være et billig alternativ til dyre biologiske legemidler ved blant annet multippel sklerose, og at dette bør stimulere til forskning i regi av det offentlige (1). Forfatterne hevder også at farmasøytisk industri ikke er interessert i studier på lavdosert naltrekson fordi patentet har gått ut, slik at det ikke er penger å tjene. Dette er påstander som ikke bør stå uimotsagt. Ut fra dagens kunnskap er det lite sannsynlig at lavdosert naltrekson har effekt i...

01.07.2011: I Tidsskriftet nr. 8/2011 tar Lars Tjensvoll for seg temaet eldre leger og lisens (1) etter at det har vært debatt om dette i Tidsskriftet i lengre tid (2) –  (6). Etter hans mening bør det av forsvarlighetshensyn være en øvre aldersgrense for legers autorisasjon – slik det for eksempel er for piloter og yrkessjåfører og bilførere generelt. Han hevder at veitrafikkloven stopper yrkessjåfører når de er 75 år. Deretter må de ha legeattest. Vanlige bilførere må ha helseattest etter fylte 70 år. Piloter og flygeledere stoppes når de er 65 år uansett helsetilstand. Så føyer han til: Hva gjør leger...

01.07.2011: I Tidsskriftet nr. 11/2011 (1) antyder filosofiprofessor Jens Saugstad ved Universitetet i Oslo at vår forskningsgruppe i en artikkel i Science (2) og i en popularisert omtale av denne i Tidsskriftet (3) ikke viser respekt for andre fag. Vi beklager at han føler det slik. Vi har ikke skrevet våre vitenskapelige arbeider med den hensikt å fornærme enkeltpersoner eller et helt fagfelt. Vi blir kritisert for vår henvisning til filosofen Immanuel Kants skrifter i forbindelse med resultater som tyder på et medfødt grunnlag for stedsans. Saugstad refererer til vår artikkel i Science, der vi brukte...

17.06.2011: Det er mykje å lære av rapporten til Sverre Rørtveit og medarbeidarar i Tidsskriftet nr. 7/2011 om influensapandemien i Austevoll (1). Rørtveit informerte innbyggjarane og førebygde spreiing av influensa. Sjølv om dei fleste e-postane og samtalane hans var med helsepersonell og publikum i kommunen, var det òg mykje kommunikasjon med statlege etatar. Vi i Folkehelseinstituttet vil saman med Fylkesmannen og Helsedirektoratet samordne informasjon og rapporteringsordningar betre neste gong. I juli 2009 varsla fleire mikrobiologiske laboratorium oss om at analysekapasiteten var sprengd. For å sikre...

03.06.2011: I Tidsskriftet nr. 7/2011 hevdes det i et intervju med noen forskere ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet at «filosofen Immanuel Kant allerede i 1781 mente at noen egenskaper ved kognisjon, såkalte a priori-egenskaper, ikke kunne komme fra erfaring, men måtte være medfødt. Kant mente bl.a. at kunnskap om rommet er til stede hos oss mennesker før vi har gjort oss noen erfaringer om det, …» (1). Dette er galt. Kant benekter at hans aprioriske former for erfaringen er medfødte. I Stridsskriftet fra 1790 uttrykker han dette slik: «Kritikken tillater overhodet ingen gudskapte eller...

03.06.2011: Mette Walberg, smittevernoverlege i Vestre Viken, har i Tidsskriftet nr. 7/2011 (1) redegjort for et systematisk og godt arbeid med smittevern på Bærum sykehus. I artikkelen er hun kritisk til at vi har valgt å bruke prevalensmålinger for å følge måloppnåelse av ett av fem prioriterte mål som Helse Sør-Øst har satt for perioden 2011 – 14, nemlig å redusere forekomsten av sykehusinfeksjoner til under 3 %. Prevalens er her et mål på andelen pasienter i institusjonen med helsetjenesteassosierte infeksjoner på et gitt tidspunkt, mens insidens måler antall nye tilfeller av en sykdom i en gitt...

20.05.2011: I Tidsskriftet nr. 6/2011 hevder sosiolog Karl Erik Lund ved Statens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS) at Norge ikke kan bli røykfritt med dagens metoder. Videre forkastes ideen om et tobakksfritt samfunn fordi visjonen vil «stå i veien for tiltak som kan redusere tobakksrelatert dødelighet» (1). Lund forventer at den resterende «kjerne røykere» nærmest er resistent mot tradisjonell påvirkning og hjelp. Det dreier seg om 800 000 dagligrøykere (2). Han foreslår markedsføring av snus og nikotinlegemidler, under forutsetning av at vi betrakter røyking «som en kronisk lidelse som trenger...

20.05.2011: Geeta Gulati, Torstein Hole og Eigill Eide presenterer i Tidskriftet nr. 2/2011 en utmerket artikkel om infeksiøs endokarditt ved Ålesund sjukehus for årene 1997 – 2006 (1). Innholdet i min artikkel, som ble publisert for 40 år siden, er ikke tilsvarende lett tilgjengelig (2). Data fra undersøkelsene gir mulighet til vurdering av trender i et 45 års tidsperspektiv ved samme avdeling. Den siste undersøkelsen er et tiårsmateriale som bare omfatter infeksiøs endokarditt. Min undersøkelse omfatter alle tilfeller av sepsis, med infeksiøs endokarditt som undergruppe i et femårsmateriale fra årene...

20.05.2011: Vi takker for interessen for vår artikkel. Ved litteratursøk fant vi dessverre ingen referanse til Frisvolds artikkel (1), sannsynligvis fordi dette hovedsakelig er kategorisert som et sepsismateriale. Den økte insidensen av infeksiøs endokarditt i vår studie (2) kan til en viss grad, som Frisvold påpeker, skyldes økt sensitivitet til å påvise vegetasjoner ved bruken av transøsofageal ekkokardiografi. Det er nærliggende å tro at de standardiserte Dukes’ kriterer fra 1994 øker presiseringen av diagnostiseringen for infeksiøs endokarditt. Om insidensen er økende, er derfor vanskelig å si...

06.05.2011: I Tidsskriftet nr. 5/2011 omtalte Ghaderi og medarbeidere manglende reseptuttak etter positiv chlamydiaprøve i Sør-Trøndelag i perioden 2004 – 06 (1). Av dem med positiv prøve hentet 87 % (1 681/1 920) av kvinnene og 74 % (909/1 207) av mennene ut antibiotika innen fire uker etter at prøven var analysert. De nevner at én mulig feilkilde kan være dobbeltresept til en av to partnere. Det er en mindre trolig feilkilde. Dobbelresept gis til partner som ikke søker lege og derfor ikke blir undersøkt for chlamydiainfeksjon. En annen feilkilde nevnes ikke. Behandling av diagnostisert eller mistenkt...

06.05.2011: I Tidsskriftet nr. 2/2011 svarer Legeforeningens president (1) godt på gjentatte forespørsler angående foreningens syn på eldre leger og lisens, senest av Steinar Hagen i nr. 1/2011 (2). Etter mitt syn bør det av forsvarlighetshensyn være en øvre aldersgrense for legers lisens, slik det for eksempel er for piloter og for yrkessjåfører og bilførere generelt. Veitrafikkloven stopper yrkessjåfører når de er 75 år, deretter må de ha legeattest. Vanlige bilførere må ha helseattest etter fylte 70 år. Piloter og flygeledere stoppes når de er 65 år, uansett helsetilstand. Hva gjør leger annerledes enn...

06.05.2011: I Tidsskriftet nr. 3/2011 hevder Larun & Malterud at individualisert gradert treningsterapi har positive helseeffekter ved kronisk utmattelsessyndrom og at forskning ikke gir støtte for at slik terapi er forbundet med bivirkninger, f.eks. i form av mer smerte (1). Påstanden om at gradert treningsterapi er effektiv behandling ved kronisk utmattelsessyndrom er ikke holdbar. White og medarbeidere (2) fant i en nylig publisert studie at bare 28 % av dem med «kronisk utmattelse» oppnådde gjennomsnittlig (median ± 1 SD) skår for utmattelse og fysisk funksjon etter gradert treningsterapi...

06.05.2011: Vurdering av effekter og bivirkninger av fysisk aktivitet ved kronisk utmattelsessyndrom må bygge på systematisk kunnskap fra empiriske studier med adekvate utvalg og relevante utfallsmål. Vi har oppsummert effekten av treningsbehandling fra sju randomiserte, kontrollerte studier om utmattelse, smerte og helserelatert livskvalitet og finner positiv effekt på utmattelse, men usikre funn for smerte og helserelatert livskvalitet (1). En ny oversikt viser positiv effekt på utmattelse og selvrapportert fysisk funksjon (2). Ingen av våre primærstudier rapporterer bivirkninger. I en annen studie om...