19.03.2013: Det ligger an til forvirring når Kristian F. Hansen anmelder boken Prescribed i Tidsskriftet nr. 2/2013. Mot slutten skriver han om den fremtidige utvikling at «det er opplagt i Norge at for eksempel e-resept og andre teknologiske hjelpemidler innebærer at for eksempel farmasøyter ikke lenger bør bruke sin gode kunnskap til å gjøre vanlig butikkarbeid i apotek. De bør heller utdannes til kliniske farmakologer og ha felles undervisning med legene i stor grad» (1). Det blir som å foreslå at psykologer bør utdanne seg til psykiatere. Farmakologer, eller kliniske farmakologer som det heter i Norge...

19.03.2013: I Tidsskriftet nr. 23 – 24/2012, kritiserer Hanne Storhaug myndighetenes ernæringsråd i en kommentarartikkel (1). Hun siterer studien til Skeaff & Miller (2), men et av deres funn var jo at det å erstatte mettet fett med flerumettet fett ga signifikant redusert risiko for hjerte- og karsykdom (dersom en slik erstatning hadde effekt på kolesterolnivåene). De fant også at en høy flerumettet/mettet fett-ratio reduserte risikoen for kardiovaskulære hendelser. Det er statistisk betenkelig å justere for serumkolesterol, da dette jo overser den effekten mettet fett har for kolesterolnivået (og hjerte...

19.03.2013: Jeg sliter litt med å få tak i hva Erik Arnesen mener når han i sin kommentar til Hanne Storhaugs artikkel i 23 – 24/2012 (1) kritiserer Helsedirektoratet for å basere seg på subanalysen til Skeaff & Miller (2), idet han mener de overjusterer når de justerer for serumkolesterol. Det Skeaff & Miller gjør, er jo å ekskludere de studiene der intervensjonen ikke førte til endring i kolesterolnivået. Da sto man igjen med tre studier. Jeg er enig i at det er statistisk betenkelig å isolere disse tre studiene og bruke denne subanalysen som grunnlag for offentlige kostråd. Dette er redigert versjon av...

19.03.2013: Det vitenskapelige grunnlaget for Helsedirektoratets kostråd er utarbeidet av Nasjonalt råd for ernæring (1). Hanne Storhaug hevder i Tidsskriftet nr. 23– 24/2012 (2) at det blir gitt et feilaktig bilde når det gjelder mettede og flerumettede fettsyrer. En omfattende kunnskapsoppsummering om helseeffekt av fettsyrer fra FNs organisasjon for ernæring og landbruk (FAO) i samarbeid med Verdens helseorganisasjon (3) og en kunnskapsoppsummering av Skeaff & Miller (4) er hovedkildene for Helsedirektoratets kostråd. I tillegg utførte Jakobsen og medarbeidere en samleanalyse (5) der data fra 11 store...

19.03.2013: Dokumentasjonen bak kostrådene om fett som Blomhoff & Meyer gjør rede for er – slik jeg ser det – langt fra god nok til å komme med anbefalinger om å bytte ut mettede fettsyrer med flerumettede. I kostrådene legges det stor vekt på FAO/WHOs rapport (1) og en analyse av prospektive kohortstudier (2). De underslår imidlertid viktige funn som ikke støtter kostrådene. I Jacobsen og medarbeideres analyse av prospektive kohortstudier (2) var det økt risiko for koronar hjertesykdom når energi fra mettede fettsyrer ble byttet ut med tilsvarende energi fra karbohydrater. Det var også en indikasjon på...

19.03.2013: I Tidsskriftet nr. 2/2013 (1) hevder Tor Ole Klemsdal at det er tvilsomt om matens energitetthet har betydning for vektutviklingen. Hans begrunnelse er lavkarbodietter med høyt fettinnhold har vist seg like effektive som tradisjonelle lavfettdietter i å redusere overvekt, på tross av at høyt fettinnhold innebærer høy energitetthet. Jeg synes imidlertid han avviser betydningen av kostens energitetthet litt for raskt. Flere studier viser at folk som spiser lavenergitett mat i større grad vedlikeholder vekttapet over flere år. I en nyere systematisk gjennomgang av 30 års forskning på...

05.03.2013: Redaktørens oppskrift i Tidsskriftet nr. 1/2013 på hvordan vi skal redusere den kognitive dissonansen er i høyeste grad aktuell (1). Han beskriver tilpasningsmekanismer som faktisk fungerer – og som våre ledere krever at vi aksepterer. Systemlojaliteten går foran pasientlojaliteten i Det Nye Norske Helsevesen. Jeg vil gjerne sitere en tidligere sjef: «Det viktigste er ikke hva som er best for pasienten, men hva som er best for systemet.» Systemet belønnet sjefen med ytterligere avansement. I så henseende har redaktøren rett – de tilpasningsdyktige finner seg til rette overalt. Men det er kun...

05.03.2013: Takk for artikkel om psykososiale tilhøve og alkoholfråhald i Tidsskriftet nr. 1/2013 (1). Einsemd treng ikkje vere resultat av fråhald, for somme er det årsaken til fråhaldet. Dersom ein hadde undersøkt konsumet av kinamat, ville ein truleg ha funne at dei som var fråhaldande (som ikkje hadde ete kinamat siste månad) var oftare einsame enn dei som hadde ete moderate mengder. Publisert som rask respons i nettutgaven 10.1. 2013

05.03.2013: Redaktørens intrigante leder i Tidsskriftet nr. 1/2013 er bygd opp rundt diskutable forutsetninger og en sammenblanding av «de» og «vi» (1). Det er ingen grunn til å anta at dagens organisering er kostnadseffektiv. Etter at vi i alle år er blitt innprentet at det har vært en uregjerlig kostnadsvekst, befinner stadig våre helsekostnader seg midt i OECD-klassen. Det nye er at det har vært en kraftig reduksjon i sengetall og antall liggedøgn – uten samtidig kostnadsreduksjon. Til tross for aktivitetsvekst vokser køene. Hvem og hva er det vi behandler? Ressursene dreies mot et voksende styrende...

05.03.2013: Jeg har med en viss undring lest artikkelen om alkoholavhold og sosial integrasjon i Tidsskriftet nr. 1/2013 (1). Forfatteren angir at «datasettet er sterkt». Det gjør han til tross for at andelen som stratifiseres i 28-årsalderen som alkoholavholdende, totalt utgjør kun 4,7 % av materialet og at enkelte strata i denne gruppen er nede i 11 individer. Det fremgår videre at spørsmålet om avholdenhet kun gjelder de siste fire uker forut for besvarelsen. Forfatteren påpeker at gruppen alkoholavholdende dermed kan omfatte individer som likevel ikke helt avstår fra alkohol. Det er riktig nok, men...

05.03.2013: Professor Jon Magnussen spør om belegg for påstanden om «bunnlinjeideologi». Han kan ta en titt på det kvantitative beslutningsgrunnlaget som ble brukt i lovbehandlingen av helseforetaksreformen i Odelstinget i 2001. Det eneste «dokumenterte» kriteriet for reformen var de høye helseutgiftene og relativt sett få pasientbehandlinger. Selv for en økonom er det svært nær definisjonen av «bunnlinje». Publisert som rask respons i nettutgaven 14.1. 2013

05.03.2013: I artikkelen Akoholavholdende – en risikogruppe? viser jeg at unge voksne som ikke har brukt alkohol er kjennetegnet av bl.a. ensomhet, angst og depresjon og at det er en forhøyet andel som mottar trygdeytelser. I diskusjonen antyder jeg at dette kan skyldes at de allerede i utgangspunktet har kjennetegn som gjør at de ikke debuterer med alkohol, eller at de utsettes for sosiale sanksjoner fordi de ikke drikker. Jeg sier eksplisitt at det ligger langt utenfor artikkelens tema å besvare spørsmålet om kausalitet, men peker på at tidligere studier har gitt støtte til begge forklaringer. Ulike...

05.03.2013: Professor Jon Magnussen synes nok en gang at det er viktig å rykke ut og kritisere dem som kritiserer makthaverne i sykehusene. Han etterspør belegg for påstander om at økonomien er den sterkeste styringsideologien. Om jeg skal bruke Magnussens egen retorikk og sarkasme, vil jeg som svar på det ganske enkelt invitere ham til et besøk i virkeligheten. Her i de sammenslåtte og skadede Oslo-sykehusene kom tidlig spørsmålet fra toppledelsen: «Hvor kan vi hente kjappe gevinster?» En avdelingssjef omtalte nylig i forbindelse med innføring av en ny behandling i sykehuset at det må presenteres som en...

05.03.2013: I Tidsskriftet nr. 19/2012 refererer Lars Tjensvoll til mitt spørsmål om hvem som skal sitte i et utvalg som skal vurdere egnethet av oss eldre (1). Til det er å svare at jeg er rimelig sikker på at det blant leger under 75 år finnes flere enn blant dem over 75 år med de lidelser som bør føre til at man ikke får forlenget lisens.  Lars Tjensvoll kommenterer også overskriften på mitt innlegg i Tidsskriftet nr. 12/2012 – Leger mot leger? (2). Til informasjon så jeg selv den overskriften for første gang da jeg åpnet bladet. Den er altså laget i redaksjonen. Men det gjør den ikke mindre...

05.03.2013: Jeg har fått mange ulike reaksjoner på lederartikkelen Vi blir tilfreds til slutt (1). De åtte leserbrevene foran er en smakebit. Jeg synes Harald Sundby treffer spikeren på hodet i sitt innlegg. Slik jeg har fremstilt teorien om kognitiv dissonans, fremstår den som en oppskrift på avmakt. Sånn trenger det jo ikke være! Per Fugelli ga nylig en fin analyse av dette (2). «Tidens farligste sykdom er avmakt, mener Fugelli. – Folk må forstå at de har kraft til å forme samfunnet. Utviklingen kommer jo ikke av seg selv, den kommer ikke dalende ned fra himmelen som en engel eller stiger opp fra...

05.03.2013: Jeg har i Tidsskriftet tidligere påpekt en tendens til å knytte utsagn i lederartikler til referanser som handler om noe helt annet enn utsagnet (1). I Vegard Bruun Wyllers lederartikkel i Tidsskriftet nr. 1/2013 (2) stusset jeg over formuleringen «Enkelte helseøkonomer vedstår seg en politisk rolle, men argumenterer for at denne rollen er nødvendig for at prioriteringsbeslutningene skal bli rettferdige». Kildereferansen er en debattartikkel av Alfred I. Tauber. Tauber er mest kjent som filosof og vitenskapshistoriker, opprinnelig er han ifølge Wikipedia utdannet biokjemiker og hematolog...

05.03.2013: Det er fint at en artikkel kan invitere til kritisk refleksjon. Vegard Bruun Wyllers lederkommentar i Tidsskriftet nr. 1/2013 (1) bærer dessverre preg av at han har benyttet anledningen til å ytre seg langt utover temaet «sykdommens alvorlighetsgrad» og inn på et fagområde han synes å ha begrenset kompetanse på. Wyller knytter sine refleksjoner til det han anser å være «helseøkonomiens grunnutfordringer» rundt stikkordene validitet, politikk og rettferdighet. Om validitet: Hans kritikk mot QALY (kvalitetsjusterte leveår) er basert på intuisjonen (hans egen?) om at livskvalitet ikke kan måles...

05.03.2013: Jeg har tre spørsmål til Erlend Hems leder i Tidsskriftet nr. 1/2013 (1). Kan redaktøren belegge sin påstand om at «den rådende styringsideologien tilsier at bunnlinjen er viktigst» og at «effektivitet er det mest sentrale i lege-pasient-forholdet» med referanser i form av offentlige dokumenter, debattinnlegg, taler etc.? (Jeg ber altså ikke om referanser på «viktig» og «sentralt», men «viktigST» og «MEST sentrale».) Om vi antar at utsagnet «bunnlinjen er viktigst» er en omskrivning for at man skal holde seg innenfor de økonomiske rammer Stortinget legger og om vi videre er enige om at det er...

05.03.2013: I Tidsskriftet nr. 1/2013 hevder Jan Abel Olsen (1) at det rår forvirring om hva som menes med «sykdommens alvorlighetsgrad». Dette gripes begjærlig av lederskribent Vegard Bruun Wyller som anledning til å fremføre en mangelfullt informert kritikk av helseøkonomi (2). Lønning 2-utvalget (3), som i 1997 skrev at alvorlighetsgrad skal tillegges stor vekt ved prioritering, sa hva de la i begrepet. Helsedepartementet og Stortinget sluttet seg siden til utvalgets syn. Så det er bare å lese Lønning 2-utredningen. Det er akkurat som med lover: Den som vil vite hvordan lovens ord skal tolkes, går til...

05.03.2013: Magnussen ber i sitt første spørsmål til redaktøren om belegg for at den mål- og resultatstyring som Stortinget har opphøyet til overordnet styringsfilosofi i staten, tilsier at «bunnlinjen er viktigst» og at «effektivitet er det mest sentrale i lege-pasient-forholdet».  Selvfølgelig finnes ikke slike imperative uttalelser i vedtakene eller i den politiske retorikken. Men mål- og resultatstyring som ledelsesfilosofi og metode tar altså utgangspunkt i det finansielle eierperspektivet, er designet for kostnadskontroll og søker å optimalisere produktiviteten ved å internalisere den...

05.03.2013: Min leder om helseøkonomi har motivert seks professorer til å skrive tre innlegg der retorikken blomstrer mens sakligheten lider. Hvorfor denne opprørthet? Stoler de ikke på kraften i egne argumenter? Min utfordring var tredelt. For det første: Er helseøkonomiske størrelser innholdsvalide? Kan for eksempel livskvalitet angis på en endimensjonal skala, slik QALY (kvalitetsjusterte leveår) forutsetter? Abel Olsen og medarbeidere skriver belærende at «som forskere bør vi være mer opptatt av kunnskapsgrunnlaget». Selvsagt. Kom med det. Deres bidrag så langt er en australsk rapport (1) som slår...

05.03.2013: Teorien om kognitiv dissonans i Erlend Hems leder i Tidsskriftet nr. 13/2013 (1) leder tanken mot en fin, liten modell på samvittighet, som jeg dessverre ikke kjenner opphavet til. Samvittigheten er en liten, skarp trekant midt i brystet. Mens vi er unge (eller eldre, men ennå ikke har mistet idealene) gjør det oss først vondt at den snurrer. Vi blir lei oss. Men etter å ha rotert noen år blir den avslipt og rund – vi kjenner knapt at den snurrer. Takk til redaktøren for en lederartikkel som motiverer oss til å holde samvittighetstrekanten skarp. Publisert som rask respons i nettutgaven 11.1...

05.03.2013: I en leder i Tidsskriftet i nr. 1/2013 hevder Eva Skovlund at en p-verdi vil gi svar på følgende spørsmål: «Hva er sannsynligheten for at det resultatet vi observerer (eller et enda «skjevere» resultat) har oppstått på grunn av tilfeldighet?» (1). Dette stemmer ikke, p-verdien sier ingenting om sannsynligheten for at et resultat er tilfeldig eller ikke. En p-verdi gir derimot svar på spørsmålet: Hva er sannsynligheten for å få en testverdi som er minst like stor som den vi faktisk observerte, gitt at nullhypotesen er sann. Publisert som rask respons i nettutgaven 17.1. 2013

05.03.2013: Erlend Hems leder i Tidsskriftet nr. 1/2013 (1) synes jeg er noe forvirrende. Jeg er selvsagt svært enig i virkelighetsbeskrivelsen, den er blitt ganske åpenbar etter hvert. Byråkratiseringen og vektleggingen av økonomien har gått altfor langt. Hvem er ikke enig i det? Så visst skaper det et (etisk?) ubehag for oss klinikere, «kognitiv dissonans» så det holder. Men til tross for ironien mellom linjene blir jeg usikker på om dette er en appell om å stå i ubehaget – ikke gi seg whatsoever? Hem hevder at det over tid er umulig å stå i ubehaget og at vi ender opp med å tilpasse oss uansett. Er...

05.03.2013: Det var ikke helt uventet av enkelte ville reagere på min formulering. Samuelsens definisjon er selvfølgelig den formelt korrekte. Bakgrunnen for mitt valg er følgende: I medisinske artikler omhandler hovedtyngden av rapporterte p-verdier en sammenlikning av to grupper, og nullhypotesen er nesten uten unntak at sant gjennomsnitt eller andel er lik i de to gruppene. I denne sammenhengen er min formulering dekkende. Det lave presisjonsnivået er valgt med hensikt. Den formelle definisjonen finner man i alle lærebøker i statistikk.

19.02.2013: Jeg slutter meg til Helge Stormorkens ros til professor emeritus Frank Brosstad, Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet/Universitetet i Oslo. Brosstad har utgitt mange utmerkede hefter om trombose og antitrombotisk behandling. Et av de siste er om warfarin og blodplatehemmere ved kirurgi (1). Brosstad har hatt en sentral rolle i ekspertmøter og warfarinsymposier som jeg omtaler. Hans bidrag til å gjøre antikoagulasjonsbehandlingen tryggere har vært imponerende. Lederen som jeg ble invitert til å skrive for Tidsskriftet, omhandler både historikk og status ved jubileet (50 år siden lansering...

19.02.2013: Takk for artikkelen i Tidsskriftet nr. 23 – 24/2012 om MeSH og oversettelse til norsk (1). Artikkelens illustrasjonsfoto viser et anatomisk begrep skrevet på sju språk, med stor første bokstav på alle språk. Dette er terminologisk uheldig. Mange fremmedspråklige anatomiske atlaser (ikke bare tyskspråklige) skriver samtlige latinske begrep med stor første bokstav selv om dette er unødvendig. Det skal være engelsk «hip» = latinsk «coxa» = norsk «hofte» = tysk «Hüfte» osv. Denne uvanen fører til en meningsløs og anglosaksisk «capitalization». For øvrig brukes iallfall i Nederland som oftest...

19.02.2013: I Tidsskriftet nr. 23 – 24/2012 skriver Einar Skatteboe i sitt innlegg at «den herren gir et embete, gir han også forstand». Dette er en utbredt misforståelse. Jeg kjenner dette ordtaket som: «Den Herren giver et Embede, den give Han også Forstand.» Siste halvpart av setningen er ønskende konjunktiv, altså et ønske om at Vårherre skal ha gitt forstand til den som har fått et embete. Publisert som rask respons på nett 13.12. 2012

19.02.2013: Takk til Åsmund Reikvam for leder om antikoagulantia i Tidsskriftet nr. 23 – 24/2012 (1). Jeg synes at professor Frank Brosstad og kollegers meget nyttige minibøker over indikasjoner og dosering av antikoagulantia burde vært med i innlegget (2). Etter mitt syn er de meget nyttige – om ikke lenger for meg. Publisert som rask respons på nett 17.12. 2012

05.02.2013: Jeg refererer til bokomtale av Sofie Hexebergs bok om lavkarbokosthold i Tidsskriftet nr. 22/2012 (1) og stiller følgende spørsmål: Er det kun enkeltstående pasienthistorier Hexeberg viser til i sin bok, eller har hun noe som likner på seriøs forskning? Jeg må si Hexeberg går mange alternativmedisinere en høy gang når hun ramser opp hvor mange sykdommer som kan kureres med dette regimet. At folk uten kunnskap om forskning og statistikk bruker glade historier som bevis for behandlingen sin, er til en viss grad forståelig, men det er trist og forstemmende at en lege gjør det. Det er på sin plass...