Kommentarer

06.06.2017: Jeg finner det helt naturlig at de gode intensjoner fra 1960 ser ut til å ha forsvunnet. Årsaken til det finner jeg i ledelse. Jeg siterer fra artikkelen: "Avdelingsoverlegen var fremdeles øverst, men deretter kom pasientene, og så de øvrige ansatte." Her har vi plassert biologen som leder. Psykiatrien består av elementer fra biologi, psykologi og det sosiale. Det naturlige hadde da vært at øverste leder hadde nok kunnskap om og respekt for dette. Jeg har møtt psykiatere med utdannelse fra denne tid, som ofte refererer til for eksempel sosialpsykologi. Psykiatere som har blitt utdannet senere...

02.06.2017: Tak for svar. Richard Ashers videnskabelige tekster har høj litterær kvalitet. Hvis du som læser dette er en ung nysgerrig læge på jagt efter fornuftige medicinhistoriske tekster til opbyggelse af "the intellectual backbone", så kan man hos Asher finde klogskab, underholdning og inspiration. Læs f.eks "Talking sense"-trilogien, "The Dangers of going to bed" eller "The Seven Sins of Medicine". Skal man benytte Wikipedia så vil jeg anbefale den engelske udgave. Teksten om Münchhausen syndrom er bedre og mere informativ end den germanske version. Og Asher bliver her ikke urigtigt omtalt som...

31.05.2017: Gradmann argumenterer for medisinsk historie som et eget og viktig fagfelt. Det er lett å være enig med ham om fagets betydning og støtte ham i bekymringen for fagets fremtid – jfr at drømmen om et eget medisinsk museum og dokumentasjonssenter forsvant inn i Teknisk museum. Men Gradmann presenterer i drypp et annet, og for ham tydeligvis viktig, poeng: Faget konkurrerer med sitt eget publikum. Umiddelbart er dette en ytterst merkelig påstand, men han slipper snart katta ut av sekken: Populærvitenskapelige medisinhistoriske bidrag består oftest av «korte tekster, skrevet av leger(!) og...

31.05.2017: Johan Wallentin har nok rett i at Sir Richard Asher ikke var formell utdannet psykiater, og at han i tiden han jobbet på Central Middlesex Hospital selv så seg mer som en medisinsk generalist med spesiell interesse for endokrinologi og hematologi. Imidlertid var hans hovedoppgave å lede den mentale observasjonsenheten på sykehuset, slik at han av de lokale autoriteter sannsynligvis ble oppfattet å ha spesialkompetanse på dette feltet. Dette er vel også grunnen for at han i internasjonal engelskspråklig litteratur ofte betegnes som «(british)) psychiatrist» og at han i tysk Wikipedias omtale av...

31.05.2017: Psykiater Røssberg og kolleger ( Medisinfrie sykehusposter – et kunnskapsløst tiltak, Tidsskriftet publicert på nett 13. marts) og Slagstad ( Psykiatriens indre konflikter eksponert) hævder, at neuroleptika reducerer dødeligheden, og Slagstad citerer et finsk studie, som er upålideligt (1). Neuroleptika øger dødeligheden (2, side 308), bla. på grund af pludselig hjertedød, vægtøgning med diabetes, hjertekarsygdomme og selvmord. Filmen ”Cause of death: unknown” handler om en ung norsk kvinde, som psykiatrien slog ihjel. Hendes psykiater benægtede, at man kunne dø pludseligt af olanzapin, selvom...

30.05.2017: Tak for en interessant artikel om dette atypiske adfærdsmønster som man ser hos nogle af vores patienter. Jeg har en indvendning. Richard Asher var i en årerække læge på en liaison-klinik, men jeg tror ikke han så sig selv som en psykiater. Snarere en hospitalsgeneralist eller intern mediciner. Ashers liv fik en trist afslutning. Han tog sit liv nogle år efter han i 1964 blev opsagt. Man skriver at Asher følte sig krænket, dybt utilfreds med at ledelsen havde valgt at tilbyde netop en psykiater den vakante stilling (1). Litteratur 1. O’Mahony, S. The reading room: Seamus O’Mahony on Richard...

30.05.2017: Vi er enige med Kalager og Stoltenberg i at screeningprogrammer må være dynamiske, og at nye metoder må utprøves og innføres randomisert. I Mammografiprogrammet gjennomføres nå randomisert utprøving av tomosyntese, fordi vi ikke vet om denne metoden er bedre enn vanlig mammografi. Om noen år er det kanskje en helt annen metode vi må teste, igjen randomisert. Selv der vi vet at en ny metode er bedre enn, eller like god som, den gamle, må den nye metoden implementeres randomisert. På denne måten kan vi evaluere innføringen, mens vi har kontroll på konfundering - altså effekten av andre endringer...

19.05.2017: En liten kommentar: Jeg har selv vært to ganger på lokalsykehusets poliklinikk for utredning, og opplevde at epikrise to hadde akkurat samme hematologiske verdier som epikrise én. Jeg fikk dem jo på Digipost. Ved selvsyn i Elektronisk pasientjournal hadde jeg sett at det var store forbedringer. Ved enn telefon til legen nr. 2 - fremkom det at epikrisen var gjort ved "klipp og lim", men at nye hematologiske verdier var glemt byttet ut.

19.05.2017: Takk til Dag Kristen Solberg og medforfattere for å peke ut to faktorer som kan forklare terapisvikten i kliniske studier på SSRI. Farmakogenetisk variasjon og nedsatt etterlevelse kan begge føre til redusert effekt av antidepressiva. Det er riktig. Overskriften derimot, «Hvis du skal gjøre det, gjør det riktig!» er misvisende da den antyder at det finnes en riktig måte å bruke SSRI på. Solberg et al hevder at «kombinert bruk av serumkonsentrasjonsmålinger og genetiske undersøkelser kan gi oss et bilde av hvilke pasienter som vil respondere og tolerere SSRI-preparater, og samtidig påvise...

19.05.2017: Det er påfallende at yngre doktorer som benytter seg av slangmessige begreper, skriver journalnotater hvor valg av ord er vesentlig inspirert av digtere som Knut Hamsun hvor dansk var noget mer nærliggende. Man kan kanskje si at det har noe med at profesjonen er gammel og høyt ansett, hvor utøveren bruker spraaget som en metode å elevere seg med. Jeg sier som radiologene, her er intet nytilkommet.

19.05.2017: Takk for en fin og rørende skildring! Han fikk ta kontrollen selv, og fikk en verdig avskjed med sine nærmeste og livet.

18.05.2017: Metaanalyser av effekten av antidepressiva ved depresjoner finner statistisk signifikant effekt i forhold til placebo. Kritikere mener at forskjellen i reduksjon i sumskår på en graderingsskala er for liten til å ha klinisk betydning (effektstørrelse 0.5). Jeg mener at en slik tolkning av data ikke er klinisk meningsfull. Effektstørrelser mellom 0.3 og 0.5 kan være av klinisk relevans hvis det er tale om alvorlige lidelser. Men vi som behandler pasienter vektlegger også i større grad klinisk effekt på nøkkelsymptomer ved depresjoner, så vel som global klinisk vurdering. Det er mer klinisk...

16.05.2017: Som representant for de deprimerte blir jeg utrolig lei av de unyanserte uttalelsene om at SSRI-preparater ikke virker mot depresjon. Nå kan det selvsagt være slik at jeg egentlig opplever placeboeffekten og ikke en reell biologisk effekt av mine antidepressive. I mitt tilfelle ville det derimot være rart om placeboeffekten ble påvirket av serumkonsentrasjonnivåer, og det ville være direkte oppsiktsvekkende om placeboeffekten vedvarte i over fem år. Antidepressive er ett av flere nødvendige verktøy for å behandle alvorlig depresjon.

15.05.2017: Effektiviteten av antipsykotiske midler blir betegnet som at hos "det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet." Hvor stort er dette flertall? I følge Leucht et al. sin metaanalyse er det 18%, nemlig at antallet pasienter som må behandles for at én ekstra pasient skal oppnå bedring, er seks (NNT=Number Need to Treat) (1). Med henvisning til Wunderink et al. sin toårs studie konkluderer Røssberg, Andreassen og Ilner at "hvor lenge den medikamentelle behandlingen bør foregå, er fortsatt forskningsmessig uavklart." Kanskje kan...

15.05.2017: Takk til Ulrik Fredrik Malt for en interessant kommentar til mitt innlegg om SSRI og depresjon. Malt mener Hamilton depresjonsskala (HAM-D) totalskår ikke er så relevant ut over at myndighetene bruker 50% reduksjon som kriterium for å akseptere effekt. Antidepressiva er imidlertid godkjent på bakgrunn av HAM-D totalskår, og enhver vurdering av effekt må nødvendigvis gjøres på bakgrunn av de data som ga medisinen godkjenning. Malt skriver at Kirsch og medforfattere sitt (1) funn, hvor antidepressiva ikke viste klinisk relevant effekt på mild og moderat depresjon, blir motbevist av Melander og...

15.05.2017: Morten Svendsen Næss spør om antidepressiva hjelper mot depresjon og mener det er på høy tid å evaluere bruken av SSRI-preparater på nytt. Næss reiser viktige spørsmål i sitt innlegg, men forfatterens påstand om at ”minimal effekt og negativ bivirkningsprofil leder til den konklusjon at jeg som lege ikke bør behandle deprimerte pasienter med selektive serotoninreopptakshemmere” er for bastant og lite nyansert. Det er riktig, som Næss påpeker, at mange pasienter ikke har effekt av SSRI-preparater. Dette kan skyldes mange forhold, inkludert mangelfull etterlevelse og genetisk betinget variasjon...

15.05.2017: Kjære allmennmedisin ! Det er hyggelig at kollega Cathrine Edle Isaksen sin fortvilelse får stor oppmerksomhet (TfDnlf 9/2017 mv). Håper at dette ikke er opptakten til den tragedien det blir dersom primærlegetjenesten ikke blir ivaretatt videre. Selv er jeg nå pensjonist som minnes med glede 1970-årenes pamflett «Tanker om morgendagens primærlegetjeneste», som ga generasjonene den gang et stort løft. Efter dette kom i 1984 Lov om kommunehelsetjenesten (dels som ledd i Reformer i lokalforvaltningen, og de statlige distriktsleger ble til kommunale leger). Og driftstilskuddsordningen kom for...

15.05.2017: Artikkelen bør være pensum for dei som arbeider med palliasjon i kommunane, og for dei på sjukehus som sender ut preterminale pasientar med magesonde/sondeernæring. Heldigvis er dette få i Norge samanlikna med mange andre land. Vakker og poetisk framstilling av den siste veka i eit langt og godt liv.

11.05.2017: Jeg vil takke Morten Svendsen Næss for å bringe viktige spørsmål inn til Tidsskriftets spalter. Ulrik Malt, for tiden leder av Norsk psykiatrisk forening, gir et grundig tilsvar som ikke umiddelbart er beroligende. Hvordan skal vi forholde oss til de etter hvert tallrike samlestudiene som påpeker at det på gruppenivå er beskjeden effekt av SSRI-behandling sammenlignet med placebo ved depresjon? Malt hevder dette kan ha å gjøre med utvalg av studier og kvaliteten i de diagnostiske vurderinger som ligger til grunn for inklusjon. Men vi forholder oss altså i disse oversiktene til brorparten av...

09.05.2017: Antidepressive legemidler har ingen klinisk meningsfull effekt hevder Morten Svendsen Næss. Hvis noen blir bedre ved behandling med SSRI er det fordi «pillene ikke fratok pasienten muligheten til å bli bedre» (1). Som støtte for sine påstander henviser han til Kirschs og medarbeideres publikasjon fra 2008 (2) som mener at SSRI kun har en svak effekt, og da bare hos de mest deprimerte pasientene. Næss siterer ikke svenske legemyndigheter som inspirert av Kirsch, analyserer antidepressiva godkjent i Sverige og på dette grunnlag konkluderer med at SSRI – i motsetning til hva Kirsch og...

05.05.2017: For mer enn et år siden fremhevet jeg i denne tråden at det svært sjelden er nødvendig å gi B12 som injeksjon. Jeg fikk støtte i alle kommentarer jeg mottok både i Tidsskriftet og privat. Statens legemiddelverk støttet både at peroral behandling var å foretrekke i de fleste tilfelle og at det var behov for nye retningslinjer for B12 -behandling i Norge (Morten Finckenhagen, personlig meddelelse). Det finnes ingen retningslinjer for behandling av B12-mangel, men Norsk Legemiddelhåndbok likestiller peroral med parenteral behandling (1). Den eneste innvendingen jeg fikk var at kanskje alle norske...

04.05.2017: Den amerikanse originalen finnes også som utmerket lydbok lest av Robert Petkoff. Anbefales engelsktalende syklister og andre multi-taskere.

28.04.2017: Takk for nyttige avklaringer! Men hva med Helse Sør-Øst o.l. ? Vi skriver også feil der jeg jobber, tror jeg: Regionsenter for barn og unges psykiske helse, Helseregion Øst og Sør.

27.04.2017: Skrivemåten Helse Sør-Øst er ikke i tråd med rettskrivingsreglene (1). Jeg vet ikke hvorfor helseforetaket har valgt denne skrivemåten, og det kunne jo være interessant å spørre dem om grunnen. Problemstillingen gjelder også andre helseforetak: Både Helse Vest og Helse Nord har valgt skrivemåter som avviker fra rettskrivningsreglene. Helse Midt-Norge er uproblematisk siden Midt-Norge er en landsdel og dermed et egennavn. Det er faktisk mulig å få til dette riktig. Skatteetaten bruker Skatt øst, Skatt sør, Skatt vest, Skatt Midt-Norge og Skatt nord for regioninndelingene i organisasjonen (2)...

26.04.2017: qSOFA är en algoritm som skall identifiera 80 % av patienter med sepsis och risk för ”poor outcome”, död under vårdtiden eller behov av intensivvård i >3 dagar (1). Våra egna, ännu opublicerade, data av misstänkt samhällsförvärvad sepsis under 9 månader, visar att qSOFA identifierar 55% av 273 patienter med ”poor outcome”. qSOFA rekommenderas att användas utanför intensivvårdsavdelningar för att identifiera patienter som behöver utvärderas ytterligare avseende organdysfunktion orsakad av sepsis. Är detta en bra rekommendation? I en svensk studie identifierar qSOFA endast 55% av patienter med...

18.04.2017: Ketil Slagstad bommer i sitt tilsvar. Vårt poeng var ikke å redde Karl Evangs «tapte ære» men å forbedre utgangspunktet for rusreformer. Det vi fikk på 1960-tallet i Norge var en samlet innsats med opprettelse av polikliniske team og døgnavdelinger i psykiatriske institusjoner og alternative tiltak som kollektiver og arbeidsmarkedstiltak, uteseksjoner, ungdomsklubber, informasjonskampanjer og andre forebyggende tiltak. For å få mer egnete lovhjemler for tiltak både mot bruk og mot omsetning kom det tillegg i legemiddelloven og senere hjemler i straffeloven. Brit Bergersen tok i 1967...

18.04.2017: I en artikkel i Tidsskriftet 24.november hevder Børge Ytterstad at det er en stor underrapportering av skader i Norge. Det samme budskapet fremfører Ytterstad i et intervju i Dagens Medisin 25. november (1). Helsedirektoratet er enig med Ytterstad at det er en stor underrapportering av personskader via Felles minimums datasett, hvor sykehusene skal registrere omstendighetene rundt skadene de behandler. Registrering av når, hvor og hvordan skader oppstår er et viktig ledd i det forebyggende arbeidet. Imidlertid er det deler av Ytterstads argumentasjon som bør nyanseres. Helsedirektoratet vil...

18.04.2017: Først og fremst må vi tørre å spørre om tortur. Dette må etter min mening gjøres i det første møtet med helsepersonell. Det skjer i førstelinjetjenesten. Deretter må fastlegene sørge for oppfølging og henvisning. Jeg har jobbet i førstelinje i 20 år nå og savner veiledning og et nettverk når det gjelder migranter utsatt for tortur.

08.04.2017: Vi takker Torbjørn Eggebø og medforfattere for en saklig og balansert kommentar til vår artikkel. Vi er enige i at tidlig ultralyd er egnet til å oppdage mer enn trisomier, og at alvorlige fosteravvik kan oppdages med ultralyd i første trimester. Med dette utgangspunktet hadde vi håpet at det fostermedisinske fagmiljøet kunne reflektere over er to ting: viktigheten og virkningen av å søke etter slike tilstander. Fostermedisinere har også tidligere argumentert hardt for betydningen av å oppdage alvorlige tilstander tidlig. I et intervju i Dagbladet hevdet daværende seksjonsoverlege for...

08.04.2017: I april 2017 skrev Mons Lie en leder om utviklingen i Oslo universitetssykehus(OUS) med overstående tittel som jeg slutter meg til (1). Jeg har selv ved flere anledninger forsøkt å varsle, men uten respons (2-4). Jeg kan supplere Lies varsel med et poeng til. Statistisk sentralbyrå oppgir at det i 2015 bodde 658 390 innbyggere i Oslo og 594 799 i Akershus. Ved framskrivning har de kommet til at i 2040 vil Oslo ha 854 000 og Akershus 768 000 dvs en samlet økning på knapt 370 000 innbyggere (5). Hva er det så ledelsen i Oslo universitetssykehus og deres overordnede organ Helse Sør Øst (HSØ) har...