20.08.2013: I sin leder Retningslinjefundamentalisme i Tidsskriftet nr. 10/2013 anerkjenner Vegard Bruun Wyller retningslinjer som nyttige og viktige, men han gir samtidig tre argumenter for å dempe begeistringen for retningslinjer (1). Det finnes motargumenter. For det første: Wyller synes å mene at dersom behandling avviker fra retningslinjene, er det fordi den er skreddersydd den individuelle pasientens spesielle behov. Hvor edelt dette enn kan høres, finnes det et mangfold av andre grunner, alt fra legens tidligere opplæring eller vaner, via avdelingens tradisjoner til sykehusets organisering av...

20.08.2013: I Tidsskriftet nr. 10/2013 uttrykker Bruun Wyller bekymring over de nye nasjonale retningslinjene for antibiotikabruk i sykehus og det han kaller retningslinjefundamentalisme (1). Jeg er ansvarlig for kapitlet om implementering som han trekker frem i sin kritikk. De nye norske retningslinjene er tuftet på prinsippet om rasjonell antibiotikabruk: best mulig behandling for den enkelte pasient med minst mulig resistensutvikling. Retningslinjene vil gjøre det lettere for den enkelte lege å velge antibiotikabehandling og å være sikker på at det faktisk er riktig behandling. Med andre ord: en...

20.08.2013: Min lederartikkel (1) er ikke et angrep på retningslinjer i sin alminnelighet. Tvert imot: I artikkelen understreker jeg retningslinjenes viktige betydning for medisinsk praksis. Mitt hovedpoeng var å advare mot ensidighet. Enkelte er så begeistret for retningslinjer at de overser tre prinsipielle motforestillinger: behovet for individuell tilpasning av klinisk praksis, betydningen av erfaring og patofysiologisk resonnement og risikoen for svekkelse av autonomien i lege-pasient-forholdet. Gran har forstått mitt hovedpoeng. Men hun svarer ikke på de prinsipielle utfordringene. For det første...

20.08.2013: Det er mindre grunn enn noensinne til en avvikling av det «norske» sepsisregimet for pasienter i intensivavdelinger, slik Nordøy & Laake tar til orde for i Tidsskriftet nr. 10/2013 – hvor de samtidig totalt diskrediterer nye nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk i sykehus (1). Nyere litteratur (2) –  (4) underbygger våre anbefalinger: Det er for pasienter med alvorlig sepsis og septisk sjokk at effekten på overlevelse er størst ved kombinasjonsbehandling med aminoglykosider. Nyreaffeksjon som følge av aminoglykosider er oftest reversibel, og moderne endosebehandling gir sannsynligvis...

20.08.2013: I og med at det er uenighet om faktagrunnlaget for anbefalingene om aminoglykosider ved sepsis har Helsedirektoratet besluttet å la Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten utforme en såkalt GRADE-profil for denne problemstillingen. Det er vi glade for, og vi ser frem til vurderingen fra en nøytral tredjepart. Skrede og medarbeidere har «tro på at behandling [...] med aminoglykosider bedrer utfallet for pasientene», mens Jon Birger Haug er fortørnet over at vi mener at den nasjonale faglige retningslinjen for bruk av antibiotika i sykehus ikke er utformet slik at den kan kalles...

20.08.2013: I et innlegg i Tidsskriftet nr. 10/2013 retter Nordøy & Laake kritikk mot at man i de kommende nasjonale retningslinjene for bruk av antibiotika i spesialisthelsetjenesten anbefaler at aminoglykosider har plass i behandlingen av sepsis (1). De hevder at det er viktig ikke å bruke våre mest potente midler ved alvorlig infeksjon for å unngå at pasientene påføres nyresvikt. Bruk av aminoglykosider ved etablerte organdysfunksjoner karakteriseres som «direkte uansvarlig». Sepsis med organsvikt er hyppig (2). Dødeligheten i sykehus ved alvorlig sepsis og septisk sjokk er høy (20 – 50  %). Vi har i...

20.08.2013: Jon Birger Haug og medarbeidere finner grunn «til sterkt å kritisere Tidsskriftets redaksjonelle linje». Dersom de var «gitt mulighet for tilsvar i samme nummer kunne trolig en del unødig mediastøy vært unngått», mener de. Utgangspunktet for kritikken er en kommentarartikkel av Nordøy & Laake i Tidsskriftet nr. 10/2013, som hadde merknader til de nye retningslinjene for antibiotikabruk i sykehus (1). Respons til artikler i Tidsskriftet publiseres fortløpende først på nett (2). En slik responsfunksjon er velkjent fra både blogger, aviser og vitenskapelige tidsskrifter. I vårt britiske...

20.08.2013: I Tidsskriftet nr. 10/2013 hevder Lars Granlund at ordet pasient kommer av engelsk og betyr tålmodig (1). Men ordet pasient kommer fra det latinske «patior», som betyr «å lide». En pasient er altså en «lidende», med de implikasjoner det har for vedkommendes egne handlinger og helsepersonells intervensjon for å lindre og kurere. Om det i dette ligger en større grad av ovenfra-og-ned-holdning enn den som automatisk manifesterer seg i det forholdet som oppstår mellom noen som søker hjelp for sine lidelser, og noen som har spesialisert seg og gjort det til levebrød å hjelpe, må det gå an å stille...

06.08.2013: I en leder i Tidsskriftet nr. 9/2013 bruker Erlend Hem seg selv som eksempel og forteller om da han ble feilsitert (1). Hem maskerer imidlertid et alvorlig problem med sin egen artikkel, nemlig at de har angitt sine studieobjekter upresist. Hem og medarbeideres studie angir «norske leger» eller «Norwegian physicians» når man egentlig mener «leger som jobber i Norge». Det er ikke bare unøyaktig, det er faktisk feil å bruke uttrykket norske leger. Tall fra 2011 viser at nær 45 % av legene som er autorisert til å jobbe i Norge, har utenlandsk statsborgerskap (2). Mange blir ikke værende her. Det...

06.08.2013: ««Jeg er norsk læge», sa han enkelt, og mengden vek til side.» Det mest berømte sitatet som noen gang er tillagt en norsk lege, stammer fra kirurgen Jonas Fjeld i Øvre Richter Frichs romanserie. Hva mente dr. Fjeld med dette? At han var utdannet i Norge, at han arbeidet i Norge, eller at han var norsk statsborger? Ikke godt å vite, men de fleste vil nok mene at presisjonsnivået er tilstrekkelig. Statistikk fra 2011 viser at «nær 45 % av legene som er autorisert til å jobbe i Norge, har utenlandsk statsborgerskap». Tallet virker oppsiktsvekkende. Betyr det at halvparten av leger som arbeider i...

25.06.2013: Erlend Hems lederartikkel om pasientbegrepet i Tidsskriftet nr. 8/2013 (1) er viktig fordi han implisitt drøfter pasientens rolle og dermed maktbalansen i lege-pasient-forholdet.  Det er imidlertid en aktuell tolkning av ordet «pasient» som ikke er tatt med, som har sin bakgrunn langt tilbake i tid. Nyere forskning på de mest nedstøvede delene av Dødehavsrullene tyder på at noen vers i 1 Mos 3, 24 (2) ble utelatt under kanoniseringen av bibelens bøker – fordi man på det tidspunkt ikke skjønte deres betydning. De lød omtrent som følger: «Du skal streve med syk-dom, tilstander som i ulik grad og...

25.06.2013: Pasient, klient, bruker eller kunde? spør redaktør Erlend Hem i Tidsskriftet nr. 8/2013 (1). Han sier at begrepet pasient har sine svakheter, men at alternativene er dårlige, og etterlyser pasientenes syn. Som pasient i første- og annenlinjetjenesten og engasjert innen somatikk og psykiatri – her er min respons på begrepene. Jeg har type 1-diabetes og går til konsultasjon hos endokrinolog. I psykiatrien går jeg i psykoterapi (konsultasjon). Jeg er i rollen som pasient når jeg er i en konsultasjon. Når jeg er hjemme, er jeg ikke i rollen som pasient, men i andre roller, som f.eks. mor. Legen er...

25.06.2013: Jeg takker Johannes Kolnes for en oppsiktsvekkende nærlesning av Dødehavsrullene. Det er riktig at «Pasient er en fornorskning fra nyere tid» – det var ved rettskrivningsreformen i 1938 at skrivemåten ble endret fra «patient» til «pasient» (1). «Å omdefinere begrep endrer ingenting», skriver Målfrid Frahm Jensen. Likevel er det ofte det som skjer. Dette er samme diskusjon som den kanadiske psykologen Steven Pinker kaller for «den eufemistiske tredemølle», dvs. at belastede ord erstattes med andre ord som igjen byttes ut med nye (2). Et eksempel er hvordan krøpling ble erstattet av vanfør >...

25.06.2013: Jeg viser til oversiktsartikkelen av Ulvik og medarbeidere i Tidsskriftet nr. 8/2013 om kosttilskudd ved jernmangel, hvor de beskriver effekten av jerntilskudd hos friske voksne forsøkspersoner med jernmangel (1). Jeg ønsker å utfordre enkelte biokjemiske analyser og resultater presentert i studien. Ferritin er et akuttfaseprotein og stiger ved aktive prosesser. I studien er det en god beskrivelse av plagsomme bivirkninger ved bruken av både hemjern og jernsalt. Det oppgis at 58 % av deltakerne i høydosegruppen rapporterte om symptomer på gastrointestinale bivirkninger. Samtidig vises det til...

25.06.2013: Krystyna Sandvik stiller et interessant spørsmål om økningen i s-ferritin kan skyldes en akuttfasereaksjon forårsaket av toksiske reaksjoner i tarmen som er utløst av jerntabletter. Det forutsetter i så fall at akuttfasereaksjonen har en styrke og varighet som er stor nok til å stimulere syntese av ferritin og gi en forbigående økning av s-ferritin. Alvorlighetsgraden vurderes ut fra det kliniske bildet med feber som et viktig symptom, og om det er økning av andre akuttfasereaktanter, særlig CRP (1). I vår studie var de kliniske bivirkningene av det milde slaget i form av obstipasjon, diaré og...

11.06.2013: I Tidsskriftet nr. 7/2013 (1, 2) omtales doktoravhandlingen til Carolien Konijnenberg. Den handler om svært sårbare barn eksponert for LAR-medikamenter i svangerskapet. Noen opiateksponerte barn blir født uten påfallende abstinenser, andre kan ha meget store problemer (3, 4). Mange er også blitt utsatt for nikotin, psykofarmaka, benzodiazepiner og stress. Barn med denne «erfaringsbakgrunnen» blir født med «nervene utenpå kroppen». De er ekstremt følsomme for alle former for stimuli – lyd, lys og berøring – og blir lett overstimulert, selv av stimuli i beskjedne og «naturlige» doser (4). De har...

11.06.2013: I Tidsskriftet nr. 7/2013 var det informasjon om en ny Cochrane-analyse om generell helsekontroll (1). Allerede i 1980-årene lærte jeg at det eneste ved en helsekontroll som kan gi noen gevinst, er å måle øyetrykket og å rektaleksplorere. Om heller ikke dette har effekt, vet jeg ikke, men det høres uansett som om ny forskning bekrefter «det alle har visst lenge»! Dette er en redigert versjon av et innlegg publisert som rask respons på nett 4.3. 2013. http://tidsskriftet.no/article/2991307/

11.06.2013: Manglende berdskapsretningslinjer ble omtalt i Tidsskriftet nr. 7/2013 (1). Oppfølgingen av de anbefalte tiltakene etter 22. juli er godt i gang. Helsedirektoratet vurderer og utreder tiltak og gjennomføring i samarbeid med de regionale helseforetakene, Kommunesektorens organisasjon (KS), Politidirektoratet og Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap. Noen tiltak er allerede gjennomført, andre er til utredning. Tiltak som har relevans for beredskapen ved store ulykker er blant annet følgende: Helsedirektoratet har nylig anbefalt at sentrale helsemyndigheter finansierer et nasjonalt...

11.06.2013: I Tidsskriftet nr. 7/2013 var det tre artikler om viktigheten av å kvalifisere offisielle dødsmeldinger, som også offentlig statistikk over dødeligheten bygger på (1) –  (3). Siden andre undersøkelser om temaet etterlyses (1), kom jeg på at dette har jeg gjort selv (4). I en undersøkelse fra 1960-årene om dødeligheten i en gruppe forhenværende mannlige alkoholister, observert i årene 1925 – 62, beregnet jeg denne for 18 nærmere definerte dødsårsaksgrupper slik de var anført på dødsmeldingene. Som ledd i undersøkelsen ble det også definert en revidert dødsårsak for samtlige 1 061 dødsfall...

11.06.2013: Russwurm & Finsen kommenterer i Tidsskriftet nr. 6/2013 (1) vår artikkel om nevrografi ved karpaltunnelsyndrom (2), og vi takker for responsen. Vi er fortsatt enige med den amerikanske ortopediforeningen, som anbefaler nevrografi før operasjon (3), fordi pasienten er tjent med at diagnosen er så sikker som mulig før man tar stilling til om man skal gjøre et operativt inngrep. Det er kombinasjonen av typiske kliniske tegn og typisk nevrografi som gir optimal informasjon om diagnosen karpaltunnelsyndrom (4). Klinisk og nevrografisk undersøkelse gir gjensidig tilleggsinformasjon. Dersom man...

11.06.2013: Medisinsk direktør Jan Harald Dobloug i Gjensidige Forsikring kritiserer i Tidsskriftet nr. 3/2013 Rådet for legeetikk for ikke å ha gitt selskapet medhold i tre av i alt 14 klager på leger for det han mener er ufullstendige eller misvisende legeerklæringer (1). Han mener dette er alvorlig fordi rådets vedtak ikke kan overprøves og blir retningsgivende. Når en lege skriver en legeerklæring, opptrer hun som sakkyndig, og rådet er selvfølgelig enig med Dobloug i at leger har et ansvar for å gi korrekte og nødvendig utdypende opplysninger slik det fremgår av Etiske regler for leger Kapittel IV (2...

11.06.2013: I Tidsskriftet nr. 3/2013 er det en redaksjonell omtale av anonymisering av pasienthistorier og problemstillingen «hvem vokter vokterne» (1). Utgangspunktet er et innlegg fra en forsikringslege som ikke fikk medhold av Statens helsetilsyn i klage på allmennleges erklæring i forsikringssak. Han hevder at vår avgjørelse er «høyst diskutabel» (2). Vi finner derfor grunn til å legge frem anonymisert versjon av vårt vedtak: I denne saken foreligger det en uenighet med hensyn til tolkningen av gjeldende erklæring, herunder hvilken vekt det skal tillegges at lege NN sin diagnostiske tankegang...

11.06.2013: Rådet for legeetikk ved leder Trond Markestad skriver i sin kommentar til artikkelen Hvem vokter vokterne – legeetikk i forsikringsmedisinen (1) at bare Sak 3 var gjenkjennelig for rådet. Tidsskriftets strenge praksis med hensyn til personvern må ta en del av ansvaret. Men at rådet ikke klarte å gjenfinne sak 1 og 2 var jo synd. Slike saker er aldri like, og vurderingen av dem vil i større eller mindre grad bli basert på skjønn, slik rådets leder skriver. Men hvis rådets avgjørelser i enkeltsaker ikke kan være retningsgivende i andre saker, blir det lite behov for rådets veiledning i praktisk...

11.06.2013: I Tidsskriftet nr. 7/2013 var det en interessant leder om utviklingen i vitenskapelig publisering (1). Én fordel med åpne publiseringsprosesser som ikke er nevnt i lederen, er at de vil redusere risikoen for seleksjonsskjevhet. Fjerner man fagfeller og reduserer redaktørers innflytelse, vil det være færre med forhåndsantakelser om «korrekte» funn.  Jeg kjenner ikke medisinfeltet, men innen økonomi er det i en metametaanalyse av 65 forskningstemaer påvist at seleksjonsskjevhet er utbredt (2). Dette vil fremdeles oppstå med åpne publiseringsprosesser, men det vil nok likevel ikke være et like...

28.05.2013: I Tidsskriftet nr. 6/2013 tar Westin og medarbeidere til orde for en endring av pregabalin fra reseptgruppe C til B (1). Innlegget er upresist på flere punkter og inneholder faktiske feil. På bakgrunn av bivirkningsmeldinger hvor pregabalin var mistenkt for å ha ført til misbruk, ble pregabalin i januar 2010 oppført på overvåkningslisten til Statens legemiddelverk (2). Nær ti år etter lanseringen, og mer enn tre år etter oppføringen på overvåkningslisten, er reseptstatus for pregabalin uendret. Preparatomtalen for pregabalin indikerer at misbruk kan forekomme blant pasienter med kjent...

28.05.2013: Vegard Bruun Wyller og medarbeidere hadde i Tidsskriftet nr. 6/2013 et nødvendig, tidsriktig, og på alle måter betimelig bidrag til en debatt som har sydet på mangt et bibliotek på sykehusene, men burde luftes i offentligheten (1). Jeg gir dem min fulle støtte og føler for en gangs skyld behov for å gjøre det med en offentlig kommentar. Jeg har som mangeårig helsearbeider i spesialisttjenesten på sykehus gjort meg tanker om hvor betydelig andelen av lojale helseadministratorer med legebakgrunn har vært. Men jeg har også undret meg over med hvilken heftighet og iver våre kolleger har bidratt...

28.05.2013: Vi har verken sagt eller skrevet at pregabalin bør fjernes fra markedet. Vi ønsker å fortelle norske forskrivere at pregabalins nytteverdi er overvurdert og at misbruksfaren er undervurdert. La oss ta nytteverdien først: Pregabalin er evaluert ved en rekke tilstander fra migrene til kronisk prostatitt, og på de fleste områder er de terapeutiske effektene fraværende, små eller utilstrekkelig undersøkt. Likevel markedsfører Pfizer pregabalin i massivt anlagte kampanjer som til dels går utenfor godkjente indikasjoner. Mye av dette kalles «off-label marketing» og er ulovlig, noe Pfizer – som i...

28.05.2013: Jag visar til bra skriven kronikk i Tidsskriftet nr. 6/2013 (1). Vi har identiska problem i Sverige. Detta belyses väl i en artikelserie nyligen i DN av Maciej Zaremba, kallad Den olönsamma patienten (2), vilket säkert inspirerat de norska kollegorna till denna angelägna artikel. Hoppas det kan bli en riktig debatt både i Norge och i Sverige om detta smygande systemskifte som vi läkare inte vill ha och som definitivt inte gynnar patienterna. Dette er en redigert versjon av et innlegg publisert som rask respons på nett 15. 3. 2013 http://tidsskriftet.no/article/2987819

28.05.2013: I Tidsskriftet nr. 6/2013 (1) er det et interessant og godt intervju. Det er prisverdig at Tidsskriftet løfter frem de som målbærer en annen tilnærming til et såpass vanskelig tema. Konsensusetikk har vi nok av. Derimot reagerer jeg på at intervjueren pådytter leseren sine egne standpunkter, som i følgende setning: «Det er vel kjent for mange av Tidsskriftets lesere at intervjuer og intervjuobjekt står på hver sin side i en til dels opphetet debatt ...» (1). Som leser er det uinteressant, og til dels forstyrrende, hva intervjuer Swensen selv mener i denne saken, og for den del i alle andre...

28.05.2013: Jeg viser til kronikken i Tidsskriftet nr. 6/2013 (1), der noen endelig konkretiserte hva jeg som lege i spesialisthelsetjenesten har kjent på i årevis. Jeg støtter oppropet. Ikke bare pasientene lider i helseforetakene. Sykehuset Innlandet har tverrgående ledelse innen divisjon service. Denne ledelsen har stengt kantinen vår på lørdager, søndager og bevegelige helligdager fordi de mener driften er ulønnsom. I sin ytterste konsekvens burde vel hele sykehuset stenges for alle som er pensjonister og varig uføre, fordi heller ikke de er lønnsomme å kurere eller behandle. Det er rikelig med...