01.07.2014: Lars Slørdal & Olav Spigset stiller meg to spørsmål om interessekonflikter som jeg gjerne vil svare på. På et overordnet plan følger Tidsskriftet anbefalingene fra the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) (1). Tidsskriftet er ikke bare tilsluttet denne organisasjonen, men har vært med på å utvikle ICMJEs retningslinjer i snart 30 år. Da er det en selvfølge at vi selv følger anbefalingene. Når det gjelder hvordan regelverket skal praktiseres, har Slørdal & Spigset i all hovedsak redegjort godt for dette. Noen få presiseringer: ICMJEs retningslinjer gjennomgikk en...

01.07.2014: Ideen Gjersvik og medarbeidere presenterer (1) er ikke helt ny, men jeg er i tvil om den er god. Jeg har gjennom mange år i studentforelesninger og foredrag muntlig forklart begrepet non-inferiority med «ikke-mindreverdighet» eller «ikke-underlegenhet», men har betraktet oversettelsen mest som en fleip. De fleste synes å være enige i at ingen av disse begrepene klinger særlig godt. Valg av ord kan vi godt være uenige om. Et større problem er Figur 1 i artikkelen (1). Den mener jeg kun er egnet til å forvirre leseren. I kliniske studier viser man normalt non-inferiority (ikke-underlegenhet) for...

01.07.2014: Bruk av engelske faguttrykk som er uforståelige for folk flest, inkludert mange leger, kan stå i veien for god presentasjon og formidling av forskning. Engelske faguttrykk kan være ekskluderende og gjøre fagspråk til et stammespråk som er tilgjengelig bare for de innvidde. Vi har flere ganger erfart at forslag om norske oversettelser av slike faguttrykk blir møtt med forundring, uvilje eller latter i aktuelle fagmiljøer, men også at oversettelser som først møter motstand, etter hvert likevel vinner innpass. Vi skulle gjerne hatt Eva Skovlund, professor i statistikk og fast medarbeider i...

17.06.2014: I Tidsskriftet nr. 8/2014 står et meget leseverdig innlegg fra Legeforeningens president Hege Gjessing, der hun tar for seg legers arbeidstid (1). Jeg tror hun er bekymret. Presidenten starter sitt innlegg med: «Sykehusleger jobber 3 280 årsverk utover det som er normal arbeidstid, og nesten et ekstra Ahus i uregistrert overtid. Helseministeren har behov for å øke kapasiteten slik at flere pasienter får behandling, men svaret ligger ikke i å forsøke å presse legene til å jobbe enda mer..» Videre anfører hun: «Da jeg spurte helseministeren om hovedmålet med utvidet åpningstid i sykehus – økt...

17.06.2014: Det er den delen av vår kronikk som omhandler Litauen-studien Stovner konsentrerer seg om. Det er rimelig å holde seg til denne også i fortsettelsen, selv om Stovner forsøker å avspore debatten ved å påpeke at pasienten i Ask-dommen jo var mann. Og det var jo så mange menn i Litauen-studien. Det er – og vil være – en av de store svakhetene ved undersøkelsen, uansett. Utgangspunktet for Litauen-undersøkelsene var å finne ut hvordan det gikk med pasienter med nakkesleng i et land uten noen form for økonomisk kompensasjon, noe vi mente var en god ide. Det var imidlertid flere fallgruver knyttet...

17.06.2014: Sandli og medarbeidere kommer med et dristig innlegg med mange skjær i sjøen (1). Men, er tanken god? Ja, fra et helseperspektiv er den det. Regnestykket som presenteres som «the prevention paradox» er logisk. Friske menn og kvinner med bare alder som risikofaktor utgjør hovedandelen av dem som dør av hjerte- og karsykdommer, fordi de er så mange. Globalt er hypertensjon den største årsaken til sykdom og død som man kan forebygge (2). Økning i blodtrykksnivået fra 115/75 mm Hg er assosiert med både forekomst av kardiovaskulær død (3) og antall leveår med kardiovaskulær sykdom (4). En nylig...

17.06.2014: I «Slik unngår du nettbrettnakke» i Tidsskriftet nr. 8/2014 gis det råd til folk med muskelspenninger og smerteplager i nakke og skuldre ved bruk av nettbrett (1). Et av rådene er: «Legg bort de progressive brillene». Dette er ikke et godt råd. For de fleste godt voksne mennesker er riktige briller en forutsetning for å fungere godt ved all bruk av skjermbaserte verktøy. Det være seg bruk av smarttelefon, nettbrett, bærbar datamaskin eller på en tradisjonell dataarbeidsplass. Unge mennesker med god fokuseringsevne for nærliggende avstander klarer seg vanligvis godt uten synskorreksjon dersom...

17.06.2014: Ole Kristian Losvik har skrevet en fin artikkel med viktig innhold (1). Det kan lett begås overtramp i lojalitetens navn når det gjelder det å kunne ytre seg fritt. Man må aldri slutte å gi tilbakemeldinger og ytre seg, men vi er farlig nær der nå. Byråkratiet styrer for mye, også innenfor helsevesenet!

17.06.2014: Legers ytringsfrihet er et viktig tema (1)! Jeg tror dessverre ikke mye vil endre seg hvis ikke flere leger får faste stillinger. Det blir en ekstra høy terskel for å si i fra om kritikkverdige forhold så lenge man er avhengig av å få fornyet et vikariat for å beholde jobben. Pasientene blir den lidende part, og derfor burde det absolutt være i folks interesse at leger i større grad sikres fast ansettelse.

17.06.2014: En del av kritikken Sjaastad & Hesselberg kommer med i denne artikkelen er for privat og lite eksplisitt til at den kan besvares (1). Jeg har kommentert kritikk mot denne dommen i Tidsskriftet tidligere (2). Artikkelen gir imidlertid en velkommen mulighet til å kommentere innvendinger mot de såkalte Litauen-studiene som man stundom får presentert muntlig, men som vel aldri er formulert skriftlig. Disse studiene ble utført for å påvise om det kunne være en statistisk sammenheng mellom påkjørsel bakfra og påfølgende nakke- og hodesmerter. Sjaastad & Hesselberg er svært kritiske til at man ut fra...

27.05.2014: Skulle ønske jeg kunne være med i MOLL, men jeg er vel for optimistisk, for alltid når noen sier: «Verre enn det er nå, kan det neppe bli», så svarer jeg: «Å, jo da!» (1).

27.05.2014: Vi er enige med Johan Halse i at osteoporose er en svært viktig årsak til de sørgeligste resultatene av fall. En vurdering av om det foreligger osteoporose og om det er aktuelt å henvise til bentetthetsmåling, hører med i en fallpoliklinikk. Vår erfaring er også at mange har en osteoporosediagnose fra tidligere, men uten at de får anbefalt behandling. Dette er en del av forklaringen på at så mange som 21 % av pasientene fikk D-vitamin, eventuelt med kalsium, ved fallpoliklinikken, slik vi skriver i tabell 4 (1). Både kalsium/vitamin D, bisfosfonater og hoftebeskyttere er tiltak vi vurderer...

27.05.2014: Jeg stiller meg litt undrende til at Tidsskriftet har valgt nettopp en akupunktør til å anmelde Gunnar Tjomlids bok (1). Det kan jo, med tanke på innholdet, ha vært vanskelig å skille det subjektive og det objektive for anmelderen, noe som jeg også synes preger teksten. Det virker som om anmelderen først og fremst er opptatt av, noe overbærende, å beskrive boken som en bagatell, heller enn å skildre spesifikt hvilke svakheter den måtte ha. Jeg stusser også på den siste linjen «... jeg forstår at bloggeren innimellom sliter med prøve å fylle rollen som vitenskapsmann, og enda verre, som...

27.05.2014: Breidablik og medarbeideres artikkel (1) er betimelig nå som professor Richard Albin, mannen som oppdaget PSA-testen, har skrevet bok og erklært at PSA ikke er en god indikator for cancer prostatae, og i mange tilfeller ikke burde vært brukt for dette formål (2). Debatten er ikke ny. I 1978 kjørte magasinet Der Spiegel en serie artikler om kreft med tittelen «Ingen angst for kreft» signert professor Julius Hackenthal (3). Her tas troverdigheten av kreftdiagnostikk opp, herunder bruken av mikroskop ved analyse av celler fra antatt prostatakreft. Konklusjonen er nedslående: Selv med elektron...

27.05.2014: Artikkelen til Solveig Gjems er sikkert godt ment (1), men jeg må allikevel spørre: Hvorfor ikke snu problemstillingen på hodet og vurdere om det kanskje faktisk «sitter i kroppen» allikevel? Det jeg etterlyser er litt mer ydmykhet overfor alt vi ikke forstår, og som ennå ikke er medisinsk forklart (eller forstått) av de medisinske fagmiljøene. At «barnets psykososiale situasjon bør tematiseres på et tidlig tidspunkt» må ikke bli en sovepute eller overordnet forklaringsmodell. Vi husker alle hvordan en rekke andre mistenkte psykosomatiske tilstander senere har vist seg å ha en biologisk...

27.05.2014: Brustad & Meyer (1) og Dahl & Thorsby (2) gjør godt rede for sitt nøkterne syn på måling og vurdering av vitamin D-status. Vi er enige i at en serumkonsentrasjon av 25-hydroksyvitamin D på 50 nmol per liter sannsynligvis er tilstrekkelig for de fleste (1). Som forfatterne påpeker, er imidlertid dette kontroversielt. Vitamin D kan ha immunmodulerende effekter. Verdier av 25-hydroksyvitamin D mellom 75 og 125 nmol per liter er forbundet med lav sykdomsrisiko og sykdomsaktivitet ved multippel sklerose (3), er bra for beinhelsa og er ikke toksiske. Inntil overbevisende resultater av randomiserte...

27.05.2014: Så lenge helsevesenet ikke kan gi svar og hjelp, vil de som sliter, fortsette å lete. Det er naturlig. Å kalle det å «shoppe» helsetjenester, er devaluerende. Mange har fått hjelp hos private klinikker som har funnet matintoleranser, vitaminmangel etc. Forfatteren skriver: «Onde sirkler vil da kunne etableres og opprettholdes, og familiens bekymring og engstelse for hva barnet feiler kan over tid forsterke de fysiske plagene.» (1). Jeg tolker det slik at man i artikkelen skylder på at foreldrene opprettholder symptomer hos barn. En slik påstand må skyldes grundig og langvarig forskning. På...

27.05.2014: Hvordan vurderer Legeforeningen helse- og omsorgsministerens forslag angående omskjæring av friske guttebarn straks etter fødselen, uten medisinsk indikasjon og i regi av det offentlige helsevesenet (1)? Er dette over- eller underbehandling? Eller riktig behandling?

27.05.2014: Myren & Melby skriver i sitt innlegg at de ikke kjenner til norske undersøkelser som tar for seg mangelfull opplæring i seksualitet (1). Jeg vil gjerne få korrigere dette med informasjon fra en fjern nåtid. Kollega Kjell O. Svendsen og undertegnede publiserte i 1984 en artikkel om nettopp dette basert på vår hovedoppgave ved Universitetet i Tromsø (2). Vi hadde erfart utilfredsstillende undervisning om seksualitet, men vi fikk oppleve fire timer med professor Berthold Grünfeld, som sjokkerte oss med sin fantastiske, direkte og provoserende seksualundervisning. Han var også vår hovedveileder på...

27.05.2014: Legeforeningen mener i utgangspunktet at omskjæring er et unødvendig inngrep på en frisk kropp og at det derfor ikke er en helsetjeneste. Omskjæring bør bare skje på medisinsk indikasjon eller ved samtykke fra personen det angår. Prinsipielt mener vi at det bør forbys på små barn som ikke kan bestemme selv, og vi har bedt departementet om en utredning vedrørende aldersgrense. Legeforeningen mener at de som samtykker til selv å få utført omskjæring, må være over helserettslig myndighetsalder, altså fra fylte 16 år. Selve inngrepet må foretas av kompetent lege og under forsvarlige forhold, og vi...

27.05.2014: J. Hagen og medarbeidere har skrevet et debattinnlegg om selvmordsrisikovurdering i Tidsskriftet nr. 4/2014 (1). Dette er utfyllende kommentert av Mehlum og medarbeidere i Tidsskriftet nr. 6/2014, men jeg føler behov for å komme med en kommentar fra tilsynsmyndighetens side. Veilederen kom som kjent i 2008 (2). Det er en fundamental misforståelse å påstå at denne ikke er bindende. Dersom dette fravikes, vil det være et brudd på helsepersonells krav til forsvarlighet i helsepersonelloven § 4, og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, noe som vil bli betraktet som et avvik av tilsynsmyndigheten...

27.05.2014: Temaet overbehandling fortjener en bred debatt (1), særlig når det gjelder behandling av friske mennesker med en eller flere risikofaktorer. Med nye amerikanske og europeiske retningslinjer som omhandler forebygging av hjerte- og karsykdom, vil flertallet som har passert 50 år være risikanter per definisjon og følgelig bli anbefalt medikamentell intervensjon. Dette diskuteres også i artikkelen om polypillen i Tidsskriftet (2). Begrepet ble første gang brukt i en BMJ-artikkel fra 2003 der forfatterne ut fra statistiske beregninger postulerte at man ved å kombinere flere legemidler og folat...

27.05.2014: Granlund hevder at det er en fundamental misforståelse å påstå at nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern ikke er bindende. Det står imidlertid at «Retningslinjene er ment som et hjelpemiddel ved de avveininger som må gjøres for å oppnå forsvarlighet og god kvalitet i tjenesten og er et viktig virkemiddel i direktoratets arbeid med kvalitetsforbedring i helsetjenesten. Faglige retningslinjer er ikke direkte bindende, men bør likevel være styrende for de valg som skal tas. Ved å følge retningslinjer vil fagpersonell medvirke til at kravet om forsvarlighet i...

27.05.2014: Hege Gjessing skriver «Det har blitt hevdet at overbehandling er mer skadelig for den norske befolkning enn underbehandling. Budskapet gjør meg bekymret, fordi det ligger en negativ antydning om lemfeldig arbeid i det.» (1) Videre skriver Gjessing: «Jeg argumenterte for at temaene er relevante, men at det til dels er lite dokumentasjon som underbygger påstandene.» Overbehandling (og behandling basert på et uvitenskapelig grunnlag) har vært et problem i ualminnelige tider. Prostatakreftbehandling er et godt eksempel og litteraturen er full av andre eksempler. Jeg tror problemet er at leger er...

27.05.2014: Her svarer forfatterne/forfatteren på et innlegg som er publisert på nett og i Tidsskriftet nr. 9/2014. Det er riktig at det er flere pasientgrupper som rammes av afasi enn slagpasienter, og at det er flere pasienter enn dem med afasi som har behov for logoped. For dette innlegget valgte jeg slagpasienter med afasi fordi denne gruppen godt illustrerer problemene med det todelte ansvaret og fordi det eksisterer retningslinjer med klare anbefalinger på dette feltet. Jeg har også ellers mottatt en rekke tilbakemeldinger, hvorav de fleste støtter mitt forslag om at alt ansvar for språk- og...

27.05.2014: Det er fortjenstfullt at Kashif Waqar Faiz i nr. 3/2014 av Tidsskriftet omtaler VAS (= visual analog scale) og andre smertegraderingsredskaper (1). Slike verktøy har stor utbredelse og er nyttige. Det hadde derfor vært fint med en mer omfattende og nøyaktig omtale. For det første er både illustrasjon og omtale av VAS feil. VAS-linjalen er en ikke-gradert skala der pasienten angir sin smerte et sted mellom «ingen smerte» til «verst tenkelig smerte». Undersøkeren leser deretter av mer «nøyaktige smerteangivelse» på baksiden av linjalen ved hjelp av skyvelær. Angivelse av smerte blir mer sensitiv...

27.05.2014: Det finnes studier som har vist en assosiasjon mellom laktacidose og tiaminmangel, både ved sepsis og ved enkelte andre tilstander (1, 2). Fant dere normalt nivå av tiamin hos denne pasienten?

27.05.2014: Bjugn og medarbeidere diskuterer i Tidsskriftet (1) behovet for en strukturert elektronisk patologirapport og refererer til et prosjekt fra Ontario, Canada. I artikkelen konkluderer forfatterne med at Helsedirektoratet bør inngå et samarbeid med College of American Pathologists for å integrere en norsk utgave av den amerikanske løsningen for elektronisk patologirapportering i norske elektroniske pasientjournalsystemer. Vi støtter forfatterne i at en større strukturering av patologiremissen er nødvendig, men vi tror ikke dette skal gå via import av en amerikansk løsning. Det pågår allerede et...

27.05.2014: Her svarer forfatterne/forfatteren på et innlegg som er publisert på nett og i Tidsskriftet nr. 9/2014. Vi finner det underlig at Nina E. Jensen velger å se bort fra denne kasuistikkens ubestridelige faktum: at pasienten vi beskriver hadde en rekke psykotiske symptomer. Søkelyset på at elektrokonvulsiv terapi (ECT) kan ha en effekt på kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati (CFS/ME), og at dette betyr at pasienten led av ME, er en grov diagnostisk forenkling. Det er dessuten ikke tilstrekkelig evidens for å bevise kausalitet, og heller ikke nok evidens til å konkludere med at...

27.05.2014: I vår kronikk påpekte vi at praktisk realisering av politiske overordnede mål er et komplekst samspill mellom ulike aktører i helsevesenet. Suksessen som Ontario har hatt med sitt prosjekt for strukturert patologirapportering ved kreft skyldes bl.a. at det medisinske fagmiljøet selv har tatt valg med hensyn til hvordan man bør bruke ressursene. Patologforeningen i Ontario fant det således mest hensiktsmessig å samarbeide med sine amerikanske kolleger om faglige retningslinjer fremfor å utvikle egne. Denne tankegangen om samarbeid mellom medisinske fagorganisasjoner i ulike land for å nå felles...