11.11.2014: I denne lederen fremhever Erlend Hem hvordan studentenes engasjement er helt avgjørende for å skape god utdanning (1). Samtidig påpeker han at fakultetsledelse og undervisere ofte oppfatter slikt engasjement som brysomt. Dette paradokset tyder på at vi har et fundamentalt problem i hvordan vi organiserer og tenker om utdanning. Hems artikkel er i seg selv et illustrerende eksempel på hvordan studentengasjementet oftest fremstår som aktivisme. Engasjerte studenter beskrives som opprørere som kjemper mot en innesluttet og avvisende fakultetsorganisasjon, og studentenes egne organisasjoner er...

28.10.2014: På lederplass i Tidsskriftet nr 16/2014 kommer Brænd & Strand med en påstand jeg synes er oppsiktsvekkende (1). De skriver at det finnes informasjon om de fleste legemidler som brukes av pasienter i dag, som holdes tilbake, angivelig av aktører som utvikler legemidler: «...det finnes ukjente mengder ikke-tilgjengelig dokumentasjon om de fleste medisiner pasienter bruker i dag». Jeg vil være takknemlig om artikkelforfatterne kan oppgi referansen for denne påstanden.

28.10.2014: Det er med tungt hjerte jeg leser om nok et eksempel på klønete kommunikasjon i en vanskelig situasjon, denne gangen observert av en medpasient og beskrevet som en «personlig opplevelse» i Tidsskriftet (1). Jo mer alvor i budskapet, jo mer klønete blir vi leger. Armene blir lengre. Øynene viker vekk, og vi blir stående ved sengen så vi kan rømme fort ut av døren. Skulle ønske jeg også hadde en slik historie å fortelle. Som presten som selv tok grep (1). For jeg har vært vitne til så dårlig kommunikasjon av kolleger i alvorlige stunder at jeg har hatt lyst til å gripe inn. Eller rømme...

28.10.2014: Interessant nok er medisinsk redaktør Are Brean ute i et vitenskapsfilosofisk ærend i innledningen til lederen «Myteknuserne» i Tidsskriftet nr 17/2014 (1). Men det glipper. Han skriver at «som leger bekjenner vi oss til et naturvitenskapelig paradigme, der enhver påstand må testes rasjonelt og empirisk før den kan aksepteres som sann». Men den kliniske virkeligheten er «møkkete» skriver han, «gjennomsnittspasienten finnes ikke, symptomer er vanskelige å tolke og behandlingseffekter påvirkes av forhold vi ikke har oversikt over eller kontroll på.» Dette fortolker jeg som polemisk positivisme...

28.10.2014: Hans Magnus Solli har lest min nylige lederartikkel om å knuse grunnløse myter. Han påpeker at jeg også bør omtale at medisinen har et humanvitenskapelig perspektiv. Det er et viktig og fortjenstfullt perspektiv. Når han skriver at jeg er «ute i et vitenskapsfilosofisk ærend» må jeg imidlertid få protestere. Jeg forsøker heller å påpeke det rent praktiske gapet mellom hva vi faktisk vet at vi vet (dvs de innsikter den naturvitenskapelige metode kan gi oss) og de hundrevis av beslutninger vi klinikere daglig må ta. Dette gapet snakkes det sjelden om. Det er elefanten i det kliniske rommet –...

28.10.2014: Takk til Are Brean for klargjørende utdypninger av lederen «Myteknuserne». Vi er ganske enige når det gjelder forståelse av klinisk praksis. Men jeg skulle ønske at vi leger, Tidsskriftet inkludert, i større grad også kunne bruke vitenskapsfilosofi som faglig analyseinstrument. Brean benytter en god metafor, «elefanten i det kliniske rommet», om vanskelighetene med å fortolke generell kunnskap fra for eksempel store randomiserte studier inn i den spesifikke og konkrete pasientens situasjon. Jeg kjenner ingen bedre kommentar til denne metaforen enn noe filosofen Stephen Toulmin skrev: Klinisk...

28.10.2014: Det er godt dokumentert at ikke alle resultater fra kliniske studier blir publisert (1) –  (3). En nyere oversiktsartikkel ved Chan og medarbeidere gir flere eksempler på selektiv rapportering av medikamentstudier og betydningen av dette (4). De gir også en omfattende oversikt over publikasjonsrater beskrevet i andre artikler, som dekker ulike fagområder til ulike tider, både legemiddelstudier og andre. Lehman og Loder oppsummerer i en lederartikkel i BMJ flere artikler som omhandler manglende data fra kliniske studier, og nevner hvordan det å lete etter upubliserte data fra kliniske studier...

28.10.2014: Denne artikkelen om sammenhengen mellom selvmord og psykiske lidelser plasserte et viktig tema på dagsordenen (1). Det er trolig altfor lettvint å bortforklare selvmord som et resultat av psykisk lidelse i tilfeller der det finnes en mulig sammenheng. Jeg forstår ikke helt innvendingene kronikken har mot den biomedisinske modellen som sådan. Jeg trodde vi hadde beveget oss mot George Engel sin biopsykososiale modell fra 1977 for lenge siden (2). Hvor er alle psykiaterne som er uenig med artikkelforfatterne der de hevder: «I det selvmordsforebyggende arbeidet er det på høy tid å fokusere mer på...

28.10.2014: Vi takker Tom Gunnar Vik for positiv kommentar til vår kronikk, hvor han også supplerer med sin egen viktige erfaring og kompetanse i dette feltet. Han peker på nødvendigheten av sentrale føringer for å bedre både pasientbehandling og samfunnssikkerhet med gode uteområder. Vi ser også godt at «luftegård» er et ord som i seg selv kan øke opplevelsen av stigmatisering, og således være med på det «gufs» vi antyder i kronikkens tittel. Vi vil gjøre Helsedirektoratet oppmerksom på artikkelen og Viks kommentar, og kanskje kan dette bli starten på sentrale føringer, slik Vik etterlyser, både for...

28.10.2014: Takk til forfatterne, som med denne kronikken om bruk av luftegårder bidrar til å belyse en aktuell problemstilling for pasienter innlagt ved sikkerhetspsykiatriske avdelinger og akuttavdelinger i psykisk helsevern (1). Det er store lokale og nasjonale forskjeller på hvordan samfunnsvernet og pasientenes interesser blir ivaretatt ved sikkerhetspsykiatriske enheter, og det er stor avstand i hvordan politi og kriminalomsorgen ivaretar samfunnsvernet og hvordan psykisk helsevern ivaretar sikkerheten for psykisk syke pasienter med alvorlig voldshistorikk. Pasientene har som alle andre et daglig...

28.10.2014: I Språkspalten i Tidsskriftet nr 16/2014 kritiserer Kashif Faiz bruken av begrepene «affisere» og «affeksjon» i medisinsk praksis (1). Han presenterer også statistikk som viser at vårt felles fagfelt, nevrologi, er den spesialiteten som bruker ordene hyppigst. Kashif skriver underholdende og leker elegant med den doble betydningen av ordet affeksjon, som kan betegne både sykelige prosesser og sterke følelser. Jeg synes likevel ikke artikkelens budskap er helt overbevisende. Faiz’ argumentasjon synes å hvile på et premiss om at jo mer presise begreper man bruker, desto bedre er det. Men snevre...

28.10.2014: Myndighetenes beslutning om massevaksinasjon under svineinfluensaen er blitt debattert på Tidsskriftets nettsider i etterkant av professor Elling Ulvestad kritiske uttalelser i portrettintervjuet «Jakten på det utenomjordiske» i Tidsskriftet nr. 12/2014. Her følger to nye innlegg. Debatten kan leses i sin helhet på Tidsskriftets nettsider. Jeg mener det var faglig og etisk riktig å anbefale hele befolkningen å vaksinere seg. Pandemien var en reell trussel. Det var lite immunitet i befolkningen mot en sykdom som var mild for de fleste, men ville ta livet av noen, slik vi kjenner det fra flere...

28.10.2014: Til evalueringen av pandemien hører en evaluering av hvorfor norske helsemyndigheter gjorde motsatte vurderinger av massevaksinasjon enn danske helsemyndigheter. I ettertid ser vi at danskene tok de rette beslutningene. To naturlige spørsmål blir da: Hvorfor ble de samme data vektet så ulikt i to så like land? Og hva kan norske helsemyndigheter lære av den danske beslutningsprosessen? Jeg har ikke endelige svar på spørsmålene, men noe av svaret ligger trolig i norske helsemyndigheters neglisjering av eksplisitte kost-nytte vurderinger før massevaksinasjonen. Jeg er enig med Aavitsland i at...

14.10.2014: I en velskrevet artikkel i Tidsskriftet nr 15/2014 omtales en interessant pasient med Erdheim-Chesters sykdom (1). Dette er en sjelden, men alvorlig form for histiocytose med fare for dødelig utgang grunnet komplikasjoner fra hjerte, nyrer eller lunger (2). Det er ikke kjent noen form for kurativ behandling (3), og det at man har klart å stabilisere pasientens tilstand er derfor oppmuntrende. I diskusjonen antydes at man vurderer behandling med vemurafenib. Kan forfatterne si noe om pasienten i ettertid har fått slik behandling og om den har hatt effekt? Erdheim-Chesters sykdom er klassifisert...

14.10.2014: Pasientautonomiprinsippet skal stå sterkt. Det er ikke ønskelig med en svekking av pasientrettighetene, men de bør lovbestemmes og tolkes/praktiseres på en måte som både ivaretar pasientenes integritet og legene som profesjonsutøvere. Et stykke på vei har lovgiver ivaretatt mulige motstridende hensyn ved anvendelsen av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-9, første ledd ved å gi legene en rett til å velge om de vil behandle en pasient som nekter å motta blod. Men i øyeblikkelig hjelp-situasjoner er det den legen som tilfeldigvis er på vakt som må agere, og denne legen vil da ikke ha en reell...

14.10.2014: Vi takker professor Eivind Rødahl for gode kommentarer og innspill til vår kasuistikk om en pasient med Erdheim-Chesters sykdom. Rødahl etterlyser eventuell behandlingsrespons på vemurafenib (Zelboraf) hos vår pasient. Vi kan meddele at det ble startet opp med vemurafenib 480 mg to ganger daglig. Pasienten opplevde selv rask behandlingsrespons med tilbakegang av skjelettsmerter, bedret almenntilstand og syn. PETCT utført to måneder etter oppstart av vemurafenib viste tegn på god behandlingsrespons med tilbakegang av fluorodeoxyglykose (FDG)-opptak i benmarg, periaortalt, perirenalt og...

14.10.2014: Vi har ifølge Stovner ment at andre artikler i Litauen-serien – «ikke SKAL omtales» (altså et påbud). Det har vi selvsagt ikke skrevet. Vi skrev at vi i hovedsak har beskjeftiget oss med den første, skjellsettende artikkelen og at vi i fortsettelsen gjerne ville holde oss til den, av nevnte grunner. Det er en himmelvid forskjell mellom disse to utsagnene. Kanskje kunne Stovners presisjonsnivå ha vært bedre. Sykdomsbildet etter nakkesleng må være av en viss alvorlighet for at betegnelsen nakkesleng skal være berettiget. Vårt syn på dette er beskrevet i enkle, lettfattelige ordelag tidligere, og...

14.10.2014: Utgangspunktet for debatten er høyesterettsdommen og om premissene for den var korrekte, slik Sjaastad og Hesselberg diskuterte i sin kronikk (1). Da er det rett å se på det grunnlag som Høyesterett ble forelagt (begge Litauenstudiene), og det er irrelevant at Sjaastad og Hesselberg « i hovedsak beskjeftiget seg» med den første Litauenstudien, og «fortsatt gjerne vil holde seg til den». Det de skriver i sin kronikk under overskriften «Litauen-undersøkelsene» er følgelig feilaktig («bilførerne hadde vært utsatt for påkjørsler bakfra i gjennomsnitt 21,7 måneder tidligere»). Høyesterett fikk...

14.10.2014: I en kronikk i Tidsskriftet nr 16/2014 skriver professor emeritus Gunnar Kvåle at leger har ansvar for å bidra til å hindre klimaendringer med meget alvorlige konsekvenser for liv og helse (1). Han nevner energisparing og overgang fra fossilt brennstoff til mer bærekraftige energiformer som viktige tiltak. Dette er gode poenger, og noen av de viktige politiske grepene som er nødvendig. Hver og en av oss kan imidlertid også gjøre en viktig innsats – både gjennom vår yrkesutøvelse som leger og egen livsstil. Ved å dreie i retning av et mer plantebasert kosthold, med redusert inntak av kjøtt og...

14.10.2014: Jeg takker Kalchenko og Fadnes for en viktig kommentar til artikkelen Klimakamp er helsearbeid (1). Som det påpekes, kan leger gjennom kostholdsråd til pasienter og befolkingen generelt bidra både til bedre helse og til reduserte klimagassutslipp. I tillegg mener jeg det bør legges opp til en prispolitikk som avgiftsbelegger kjøtt og annet helse- og klimaskadelig kosthold, slik at et kjøttbasert kosthold blir dyrere og frukt, grønnsaker og annet plantebasert kosthold relativt billigere. Regjeringen nedsatte i august en grønn skattekommisjon som skal vurdere hvordan en grønn skatteomlegging kan...

30.09.2014: Etter at Ulvestad ikke klarte å bevise at helsemyndighetene ønsket å skremme folk til å vaksinere seg mot svineinfluensa, vil han nå heller diskutere om det var riktig å anbefale hele befolkningen vaksinering. Da må vi først rydde unna Ulvestads feilaktige forestillinger om anbefalingens grunnlag: Kom anbefalingen fordi norske helsemyndigheter overdrev den forventede effekten av pandemien? Nei, risikovurderingen var meget god og nesten lik med Ulvestads post hoc-vurdering, slik jeg har vist i tidligere innlegg i denne debatten. Kom anbefalingen fordi pandemiplanen (1) tilsa det? Nei...

30.09.2014: Aavitsland og jeg er enige om at svineinfluensaen innebar lav risiko, og at massevaksinasjonen var «den største vaksineskandalen i moderne tid». Men vi legger ulikt innhold i ordet skandale. Aavitsland tilskriver skandalen en ulykksalig konsekvens av hva han anser som en korrekt beslutning om massevaksinasjon, mens jeg knytter skandalen direkte opp mot massevaksinasjonsbeslutningen. Denne ulikheten i fortolkning har etiske implikasjoner: Dersom Aavitsland har rett i at vaksineskadene skyldes uflaks, kan verken han eller andre tillegges ansvar for skandalens omfang. Men om jeg har rett, må...

30.09.2014: I Tidsskriftet sto det nylig en kronikk om nekting av blodoverføring (1). Jeg forstår kronikken slik at den slår til lyd for en svekking av pasientrettighetene, og derfor vil jeg komme med noen kommentarer. I kronikken står det: «Det er reist spørsmål ved om regelen i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-9 heller må forstås slik at den som nekter å motta blod samtidig gir avkall på behandling der blodoverføring vil være det eneste riktige under gitte omstendigheter.» Det henvises her til jusprofessor Marit Halvorsen, som sier: «Grovt sagt, hvis man ønsker å bli operert, må man finne seg i å...

30.09.2014: I Tidsskriftet nr 14/2014 kommenterer Tore Midtvedt effekter av ceftriaxone i nervesystemet (1). Det har spesielt i USA vært en del diskusjon om effekten av langvarig ceftriaxonebehandling ved nevroborreliose. Midtvedt omtaler dette antibiotikums virkning på synaptisk glutamat, en virkning man har kjent til i noen år. Det dreier seg om en såkalt non-antibiotisk effekt av et antibiotikum. Det kan noen ganger gi inntrykk av en antimikrobiell effekt som ikke er reell. Midtvedt skriver at man her har en forklaringsmodell til klinisk effekt ved nevroborreliose. Forhåpentlig har han ikke ment det...

30.09.2014: Tusen takk for omtalen av 2. utgave av Elektrolyttveilederen. Her er noen bemerkninger til omtalen: Første del av veilederen er kalt «prosedyrer», da de forskjellige fagprosedyrer som omhandler elektrolyttforstyrrelser omtales i dette kapitlet. På side 7 står det om hyponatremi og ikke hypernatremi. Serumosmolalitet er helt essensielt i diagnostikk av hyponatremi, og det er effektiv osmolalitet som er av klinisk interesse. Osmolalitet som oppgis av blodgassmaskiner er effektiv osmolalitet. Dette kan også regnes ut som beskrevet på side 7. En applikasjon vil komme.

16.09.2014: Da helsemyndighetene i april 2009 skulle informere om svineinfluensaen, presenterte de et fryktscenario som tilsa at 13 000 nordmenn kunne komme til å dø (1). Aavitsland har tidligere hevdet at denne pressekonferansen vil gå inn i historien som «katastrofalt dårlig» (2), blant annet fordi det allerede da var klart at pandemien kom til å bli mild. Denne informasjonen ble imidlertid ikke aktivt videreformidlet til allmennheten, og i ettertid har Aavitsland erkjent at dette var et feilgrep. Sommeren 2013 uttrykte han: «Vi skulle fortalt hva vi visste. Da hadde dere journalister og publikum sett...

16.09.2014: Ulvestad påstår i intervjuet at helsemyndighetene brukte «frykt for å få folk til å vaksinere seg» mot svineinfluensa (1) og mener dette startet allerede 27. april 2009, bare tre dager etter epidemivarselet og fem måneder før det fantes noen vaksine. På pressekonferansen denne dagen mislyktes helsemyndighetene å formidle forskjellen på den aktuelle risikovurderingen («en mild pandemi med lav letalitet») og Pandemiplanens teoretiske verstefallsscenario med 13 000 døde. Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap fant imidlertid at det ikke lå noe ønske om å skremme bak pressekonferansen (2)...

16.09.2014: At helsemyndigheter spiller på frykt for å få folk til å handle adekvat overfor en overhengende fare, anser jeg som legitimt og uomgjengelig. Frykt er en bedre iverksetter av handling enn rasjonell innsikt, og dessuten er det umulig å formidle et budskap om fare uten samtidig å så et anstrøk av frykt – de to er tett sammenvevd. Derfor finner jeg det heller ikke kontroversielt at helsemyndighetene brukte frykt for å justere sitt budskap under pandemien, slik det går frem av et intervju med daværende helsedirektør Bjørn-Inge Larsen (1). Mitt kritiske utsagn i intervjuet i Tidsskriftet var ikke...

16.09.2014: Ulvestad presiserer nå omsider sin påstand: Det var «illegitim bruk av frykt» at helsemyndighetene anbefalte befolkningen å vaksinere seg mot svineinfluensa uten at man «samtidig gikk aktivt ut for å dempe frykten» som han mener fantes i befolkningen. Her har Ulvestad låst seg fast i sin forestilling om stemningen i befolkningen og helsemyndighetenes kommunikasjon. Som jeg har vist i denne debatten, forsøkte helsemyndighetene gjennom intervjuer, nettsider og åpne rapporter til helsetjenesten å formidle et nøkternt og realistisk bilde av epidemien. Den eksterne evalueringen konkluderte at...

16.09.2014: At Aavitsland ennå ikke har forstått mitt argument kan skyldes at jeg ikke fikk presisert tydelig nok at bruken av frykt var illegitim fordi den ble brukt til å fremme en dårlig begrunnet massevaksinasjon. For meg er det fortsatt uforståelig at helsemyndighetene fant grunn til å anbefale massevaksinasjon i 2009. Hva angår kunnskap om smittevern, er norske myndigheter neppe unike i europeisk målestokk, og nordmenn er heller ikke mer sårbare overfor influensa enn kontinentaleuropeere. Likevel tok Norge en relativt unik beslutning da våre helsemyndigheter anbefalte massevaksinasjon med en vaksine...