02.05.2017: Redaktør Are Brean viser i sin minilederartikkel (1) til en sak i USA der legemiddelmyndighetene har registrert over 400 tilfeller av bivirkninger av homøopatiske piller hos barn, deriblant dødsfall. Men Brean refererer upresist. Det stemmer ikke at saken dreier seg om vanlige homøopatiske midler. Det dreier seg primært om et produkt kalt «Baby Teething Tablets» fra to ulike produsenter som opererer på det Amerikanske markedet. Dette er kompleksmidler satt sammen av ulike midler og ikke homeopatiske midler slik de selges i Norge. Det er altså ikke produkter vi trenger å bekymre oss om at...

02.05.2017: Medisinsk redaktør Ketil Slagstad anfører at effekten av antipsykotika er omdiskutert. Jeg ønsker kort å kommentere dette punktet. Nyere metaanalyser viser at effektstørrelsen av antipsykotika sammenlignet med placebo ved akuttbehandling av schizofreni er om lag 0,5 for samlet symptomreduksjon, med variasjoner mellom 0,3 og 0,9 for ulike antipsykotika (1). Leucht og medarbeidere (2) har sammenlignet effektstørrelser av vanlige legemiddelgrupper innen generell medisin, med effektstørrelsene av psykofarmaka. Konklusjonen er at effektstørrelsen for antipsykotika er fullt på høyde med...

02.05.2017: Ketil Lund mener at tvangsmedisinering må forbys. Hovedbegrunnelsen er at effekten av behandlingen, i praksis antipsykotiske legemidler, er tvilsom og i alle fall mer skadelig enn gagnlig. Han mener også at tvangsmedisinering slik den praktiseres i Norge i dag, er ulovlig juridisk sett. Det er fortjenestefullt å problematisere tvangsmedisinering. Få er uenige i at tvangsmedisinering bør reduseres mest mulig og – ideelt sett – helst aldri finne sted. Men det finnes situasjoner hvor tvangsmedisinering kan være et aktuelt alternativ selv om man har gjort alle psykososiale tiltak som reduserer...

02.05.2017: Tor Ketil Larsen demonstrerer i sin kommentar om medikamentfri behandling en bedrevitende arroganse som ripper opp i smertefulle minner fra min tid som psykiatrisk pasient. Det gjør vondt å være vitne til den tilsynelatende totale mangelen på respekt for pasienters erfaringskompetanse og medbestemmelsesrett som Larsen fremviser. Den nedlatende og paternalistiske holdningen til Larsen er dessverre fremdeles ganske gjengs blant endringsresistente psykiatere. Heldigvis er ikke alle fagfolk like umusikalske som Larsen. Heldigvis er ikke alle fagfolk like kunnskapsløse om bakgrunnen for...

02.05.2017: Ulrik Fredrik Malt skriver at tvangsmedisinering fortsatt kan være aktuelt. Jeg har lenge påpekt at tvangsmedisineringspraksis er ulovlig. Dette er fastslått av Paulsrud-utvalget som avga innstilling om endringer i psykiskhelsevern-loven i NOU 2011: 9. Begrunnelsen er at de positive effektene av antipsykotika på gruppenivå er små og ikke gir grunnlag for med stor sannsynlighet å forutsi helbredelse/vesentlig bedring på individnivå, som er lovens vilkår. Vilkåret er satt for å hindre feilbehandling og gå klar av det menneskerettslige forbudet mot tortur og nedverdigende behandling. Meg bekjent...

02.05.2017: Informasjonsbrev om forskningsprosjekter kan gi opphav til misforståelser og engstelse, skriver Sofia Olsen og medarbeidere, og stiller dermed «spørsmål ved behovet for samtykke eller reservasjonsrett ved studier uten intervensjoner». Et gammelt ordtak sier at «det man ikke vet har man ikke vondt av». Helsinki-deklarasjonen om etiske prinsipper for medisinsk forskning som omfatter mennesker sier noe annet, og det samme gjør helseforskningsloven. Her er det et viktig prinsipp at pasienter skal informeres om forskning på deres helseopplysninger og få anledning til å reservere seg fra å delta...

30.03.2017: Takk for et dristig og utfordrende debattinnlegg av A.W. Blomkvist og medarbeidere i Tidsskriftet nr. 3/2017 om norske legers rolle i den nytenkningen som finner sted på rusfeltet (1). Vi er enige med forfatterne i at det er en alvorlig mangel på leger med god nok kompetanse på rusfeltet. Hvis norske leger skal ha en viktig stemme i utforming av ny ruspolitikk, er vi tjent med en bred og faktabasert debatt. Mange mener at det er på høy tid med en ruspolitisk reform. «The war against drugs» har pågått lenge, med usikre resultater (2). Når 30 % av de innsatte og nesten 40 % av de i varetekt...

30.03.2017: Takk til A.W. Blomkvist for kommentar til vår artikkel (1) om Helsedirektoratets anbefaling om bruk av ikke-invasiv prenatal test (NIPT) i fosterdiagnostikken. Artikkelen er blitt vesentlig aktualisert av at helseminister Høie nå innfører testen som alternativ til prøve av fostervann eller morkake (invasive tester) dersom KUB har vist forhøyet sannsynlighet (> 1 : 250) for trisomi hos fosteret. Som vi har påpekt er NIPT ikke en diagnostisk test, dvs. at positive og inkonklusive testsvar må be- eller avkreftes med invasiv test. Man vet ikke sikkert risikoen for spontanabort etter invasiv test...

30.03.2017: Artikkelen «Fostertest som prøvestein og brekkstang» av B. Hofmann & K. Slagstad publisert på nett 1. mars 2017 har avfødt en liten disputt mellom A.W. Blomkvist og artikkelforfatterne. Vi gjengir her to av innleggene. Gå inn på nettsidene våre for å følge debatten. Bjørn Hofmann & Ketil Slagstad fremstår i overkant skeptiske når de vurderer Helsedirektoratets nylige anbefaling om å innføre ikke-invasiv prenatal testing (NIPT) i fosterdiagnostikken (1). Med referanse til Direktoratets tilrådning (2) er forfatterne angivelig «helt konkrete» når det oppgis at 460 invasive prøver (morkake- og...

30.03.2017: Are Brean skriver i sin lederartikkel om fastlønn til fastleger at «vi må lytte til ønskene til den neste generasjonen som skal bemanne og bekvinne ordningen. Gjør vi det, tyder mye på at fremtidens faste leger kommer til å ha fast lønn» (1). Samtidig peker hans tredje referanse på en ung leges definisjon av perverse incentiver. Ut fra overskriften kan derfor historiefortellingen fra redaktøren også fremstå ulogisk vridd i mine øyne. Hvem er «vi» og hvor mange må «vi» lytte til? Breans artikkel mangler referanser på antall røster fra den neste generasjonen, ikke minst fordi mannlige...

30.03.2017: Ulrik Fredrik Malt mener jeg har unyanserte betraktninger rundt betegnelsen fjerndiagnostikk. Slik jeg bruker betegnelsen, handler det om å stille diagnose uten personlig undersøkelse. Jeg er selvsagt helt enig i at det er fullt mulig å stille relativt presise diagnoser basert på andre kilder enn personlig undersøkelse av et menneske. Dette skjer i utstrakt grad i medisinen, slik Malt illustrerer. Men da har legen mandat til å gjøre det – enten fordi en pasient har gitt sitt samtykke eller fordi legen er oppnevnt som medisinskfaglig sakkyndig av offentlig instans. Mitt hovedpoeng er imidlertid...

30.03.2017: Karsten Hytten diskuterer etikken ved fjerndiagnostikk (1). Temaet er viktig og fortjener refleksjon, men det er nødvendig å nyansere betegnelsen fjerndiagnostikk. Innen medisinen regnes tentativ diagnose basert på systematisk gjennomgang av all journalinformasjon og annen medisinsk informasjon, f.eks. fra fastleger, ikke som fjerndiagnostikk selv om legen personlig ikke har undersøkt pasienten. Det gjelder også innen psykiatri. Der har man for flere tiår tilbake utarbeidet metoder for systematisk innhenting av journalinformasjon som er nødvendig for kriteriebasert diagnostikk og slik kommet...

21.03.2017: Takk til M. Romøren og medarbeidere for artikkelen «Én pasient, to verdener – samhandling mellom sykehjemsleger og sykehusleger» i Tidsskriftet nr. 3/2017 (1). Undertegnede valgte artikkelen som bakgrunn for diskusjon om samhandling i en smågruppe for sykehjemsmedisin som jeg deltar i sammen med fem andre sykehjemsleger. Vi er ansatt ved sykehjem i kommunene Bærum og Oslo. Ved gjennomlesning av artikkelen kunne vi alle kjenne oss igjen på flere områder. Det stemmer, som forfatterne påpeker, at det er rom for forbedring i samarbeidet mellom sykehusleger og sykehjemsleger. Heldigvis opplever...

21.03.2017: En viktig og bevisstgjørende artikkel som burde leses av mange, også spesialister i ymse fag (1). Flott fremheving av «Når helse gjøres til en vare i et marked med gode profittmuligheter, er risikoen stor for at slutteffekten blir mindre helse for mer penger». Helsetjenestens mål bør debatteres bevisst og åpent – dets oppgave er ikke å skape evig liv eller paradis på jorden. Målet bør være noe mer i retning av «hjelp til å mestre livet på egen hånd».

21.03.2017: Takk til Helge Waal & Jørg Mørland (1) for kommentar til min lederartikkel (2). Forfatterne har helt rett i at Evang ikke snakket om det stoffrie samfunn, snarere skrev han at «misbruk av narkotika er ikke et problem som kan løses. Vi vil, med mindre menneskene er i stand til i fremtiden radikalt å endre sine livsformer, alltid ha det hos oss» (3). Likefullt skulle fenomenet bekjempes bredt, og han argumenterte primært som samfunnsmedisiner i epidemiologiske termer: «Vi må erkjenne betydningen av det man etter mitt skjønn med rette kan betegne som sosial smitte» (4). Jeg har derfor færre...

21.03.2017: Takk for bidrag i Tidsskriftets språkspalte om bruk av NOAK- versus DOAK-forkortelsen (1). Det er lett å enes om at to ulike forkortelser for disse legemidler er uheldig. Imidlertid er forfatterens konklusjon at man bør velge DOAK som førstevalg problematisk. Det vi ser er at ulike fagområder prioriterer forskjellig. Mens DOAK er mer vanlig i hematologiske miljøer, har NOAK befestet seg i kardiologiske miljøer, akkurat som forfatteren selv påpeker. En av premissleverandørene for mye av det som skjer faglig i europeisk kardiologi er vårt europeiske fagselskap European Society of Cardiology (ESC...

21.03.2017: Takk til Ræder og medarbeidere (1) for utfyllende opplysninger. Vi verken var eller er uenige i at 30 %-forskjellen i farmakologisk potens mellom preparatene er klinisk vesentlig. Morfin kan gis som akutt kortvarig behandling til de fleste pasienter, men forsiktighet bør utvises ved alvorlig nyresvikt. Dette er de fleste norske leger klar over. Vi er også enige om at det er fornuftig å tilstrebe enkle prosedyrer ved medikamentskifte, men kan ikke se det er et relevant argument for å velge morfin eller oksykodon. Vi er enige i at oksykodon intravenøst mest sannsynlig har raskere anslag enn...

21.03.2017: I en viktig kronikk om overdiagnostikk skriver Roksund og medarbeidere at koblingene mellom sykdomsdiagnoser og velferdsgoder også bør debatteres (1). Som trygdemedisinsk forsker vil jeg bidra til slik debatt ved å hevde at Nav kan basere seg på funksjonsevnevurderinger ved å nedtone diagnosers betydning. Men en forutsetning er at legene har det blikket som Cassell beskriver slik: «The knowledge of disease, medical science, and the technology of medicine remain crucial but not central. Persons are central, as are knowledge of persons and their functioning and knowledge of what is required to...

07.03.2017: Som angitt var akupunktørene ikke blindet (1). Det er da sannsynlig at den sparsomme behandlingseffekten i denne studien kan tilskrives observatørskjevhet. Dette er et velkjent svakt punkt i akupunkturstudier. Studiens størrelse fremheves som et kvalitetsstempel, men feces foredles ikke nødvendigvis av størrelsen. Bør man bruke mer tid på akupunkturstudier på banale tilstander når det allerede finnes flere behandlingsalternativer? Jeg vil be om at man stiller se litt mer kritisk til disse akupunkturstudiene sett i lys av hvor få gode studier det finnes på området og at disse ikke viser noen...

07.03.2017: I Tidsskriftet nr. 3/2017 beskrives hvordan forskning publisert i Annals of Internal Medicine viser at akupunktur er effektivt mot kronisk forstoppelse (1). Professor Arne Johan Norheim kommenterer forskningen og sier at akupunktur kan være et behandlingsalternativ ved funksjonell obstipasjon. Er det dog støtte for dette i originalartikkelen? I studien var det ikke akupunktur, men lette elektriske støt via nåler plassert i huden, såkalt elektroakupunktur, som ble utført (2). Studien var ikke blindet. Pasientene ble delt i to grupper. Den ene gruppen fikk elektroakupunktur i det som ble...

07.03.2017: Informasjonsbrev om forskningsprosjekter kan gi opphav til misforståelser og engstelse, skriver Sofia Olsen og medarbeidere i Tidsskriftet nr. 3/2017, og stiller dermed «spørsmål ved behovet for samtykke eller reservasjonsrett ved studier uten intervensjoner» (1). Et gammelt ordtak sier at «det man ikke vet har man ikke vondt av». Helsinkideklarasjonen om etiske prinsipper for medisinsk forskning som omfatter mennesker sier noe annet, og det samme gjør helseforskningsloven. Her er det et viktig prinsipp at pasienter skal informeres om forskning på deres helseopplysninger og få anledning til å...

16.02.2017: Vi takker Holmsen og medarbeidere for responsen i Tidsskriftet nr. 1/2017 på vår artikkel om familieplanlegging, graviditet og amming ved multippel sklerose (MS) (1), der de ganske riktig påpeker at det er holdepunkter for at konsentrasjonen av metylprednisolon i morsmelk ser ut til å synke raskt etter infusjon. Vi prøvde faktisk å få med denne informasjonen før manuskriptet gikk i trykken. 1 000 mg metylprednisolon i tre til fem dager brukes som behandling av multippel sklerose-attakker. Dette er en høy dose av et potent legemiddel, som kan absorberes fra spedbarnets tarm. Det er derfor...

16.02.2017: Takk for kritisk lesning og utfyllende kommentar til studieomtalen min om to artikler fra PPROTECT-studien (1). Fosså påpeker at det korrekte faguttrykket er «prostatakreftspesifikk mortalitet», og ikke «tiårsmortalitet som følge av prostatakreft». I arbeidet med å skrive studieomtaler er jeg bevisst på at omtalen skal være relativt lett å forstå for alle leserne, både de med lang erfaring innen det spesifikke fagfeltet og for leger som arbeider innen andre felter eller som er nyutdannet. Dette medfører at studieomtalene mine nok får et mindre vitenskapelig preg, men samtidig (håper jeg) blir...

16.02.2017: Det er prisverdig at Tidsskriftet refererer viktige funn fra ledende internasjonale tidsskrifter. En forutsetning er selvsagt at sentrale funn er korrekt gjengitt og fortolket, men forutsetningen blir ikke alltid oppfylt, dessverre. I Tidsskriftet nr. 20/2016 omtaler Matilde Risopatron Berg (1) funn fra to artikler fra PPROTECT-studien som nylig ble publisert i New England Journal of Medicine. Artiklene beskriver funn om henholdsvis prostatakreftspesifikk tiårsoverlevelse og livskvalitet hos engelske menn med lokalisert prostatakreft som i perioden 1999 – 2009 ble randomisert til enten radikal...

16.02.2017: I Tidsskriftet nr. 23 – 24/2016 intervjues Marton König om sine fagfelt nevrologi og nevrokirurgi (1). Utvilsomt viktige fag og utvilsomt en god og entusiastisk representant! Men han bommer når han uttaler at «…det ikke er mange år siden pasienter med hjerneinfarkt… havnet på medisinske og geriatriske avdelinger… Nå er transport med luftambulanse, slagambulanse og «rød tur» i vanlig ambulanse naturlig». Det underliggende budskapet er tydelig: Behandling av hjerneslag på geriatriske og andre indremedisinske avdelinger er annenrangs og ikke noe å spandere helikopter eller «rød respons» på. Vi...

16.02.2017: Jeg vil gjerne takke for kommentaren og ikke minst engasjementet knyttet til behandling av pasienter med hjerneslag. Ihle-Hansen & Bruun Wyller har publisert bredt om behandling av hjerneslag, som har bidratt til bedre forståelse av tilstanden og på den måten til bedre behandling av pasientene. Jeg ønsker imidlertid å komme med en oppklaring til flere av forfatternes påstander. Min intensjon var aldri å snakke nedlatende om andre kolleger eller spesialiteter. Snarere ønsket jeg med intervjuet å vekke interessen for nevrofag generelt. Min erfaring er at fagfeltet – uansett spesialitet eller...

02.02.2017: Vi takker Dale og medarbeidere for et interessant innspill (1) til vår korte kommentarartikkel om å skifte ut intravenøst ketobemidon med enten morfin eller oksykodon ved våre sykehus (2). De konkluderer at det ikke er spesielle farmakologiske forhold som skiller disse to opioidene og at morfin er deres førstehåndsvalg (1). Dale og medarbeidere fastslår at intravenøst oksykodon er 30 % sterkere enn morfin, mens vi konkluderte med at for praktiske forhold er stoffene tilnærmet ekvipotente. I literaturen angis begge deler. En variasjon på 30 % vil uansett være liten i forhold til den store...

02.02.2017: Ottestad og medarbeidarar skriv i Tidsskriftet nr. 23 – 24/2016 om prehospital torakotomi ved traumatisk hjartestans (1). Leiar i Norsk kirurgisk forening, Inge Glambek, har kommentert denne artikkelen. Det førre styret i Norsk anestesiologisk forening (NAF) ynskte å sikre eit rammeverk kring prehospitale naudprosedyrar (inkludert torakotomi ved traumatisk hjartestans) og la fram eit tilrådingsbrev for årsmøtet i NAF i oktober 2015. Etter diskusjon konkluderte årsmøtet med at saka burde utgreiast nærare. Det nye styret i NAF sende difor 31.1. 2016 ut eit høyringsbrev. Etter høyringsrunden (med...

02.02.2017: Kaljusto og medarbeidere ved Oslo universitetssykehus, Ullevål, har publisert en studie som viste utfallet hos pasienter med penetrerende hjerteskade i perioden 2001 – 10 (1). De identifiserte 60 pasienter, hvorav 31 ankom sykehuset, mens 29 døde på åstedet. Dette er om lag tre ganger så mange som Glambek og medarbeidere legger til grunn i sin kommentar. I det publiserte arbeidet var det totalt 46 pasienter som oppfylte de anatomiske og fysiologiske kriteriene for prehospital torakotomi. Av disse ble 29 erklært døde utenfor sykehuset, mens 17 ble transportert dit. Hos åtte av disse var det på...

02.02.2017: Ottestad og medarbeidere foreslår, som Norsk Anestesiologisk Forening, prehospital torakotomi ved traumatisk hjertestans på gitte indikasjoner i Tidsskriftet nr. 23/2016 (1, 2). Norsk kirurgisk forening og Nasjonal kompetansetjeneste for traumatologi har i en høringsuttalelse frarådet å innføre prosedyren i Norge (3). Ottestad og medarbeidere viser til erfaringer fra London. Luftambulansetjenesten i London dekker mer enn to ganger Norges befolkning. Det er kort avstand til traumesentre, og et svært høyt antall stikkskader i europeisk sammenheng. Tjenesten er bemannet med en gruppe...