Adnekstorsjon er en tilstand hvor eggstokken og/eller tuben roterer rundt sin egen vaskulære pedikkel, som kan medføre okklusjon av blodtilførselen og iskemi. Denne kasuistikken viser hvordan symptomene hos barn og unge tenåringsjenter kan være uspesifikke og etterligne andre tilstander.
En ung tenåringsjente ble fire måneder etter menarke innlagt på barneavdelingen etter tre døgns sykehistorie med lettgradige smerter i nedre abdomen. Smertene ble beskrevet som konstante med forverring under bevegelse. Hun opplevde i tillegg episoder med kvalme og oppkast. Pasienten hadde kjent medikamentkrevende obstipasjonstendens og hadde ikke hatt avføring på fem dager. Dagen før innleggelsen ble C-reaktivt protein (CRP) målt til 9 mg/L (referanseområde < 5).
Ved klinisk undersøkelse fremstod pasienten som lite smertepreget. Det ble palpert en ca. 10 × 7 cm fast oppfylling i høyre hypogastrium, med lokal ømhet direkte over massen. Buken var ellers uøm og uten tegn til peritoneal irritasjon. Pasienten var hemodynamisk stabil og afebril. CRP hadde steget til 98 mg/L, men funnene på øvrige blodprøver var normale, inkludert hemoglobin-, leukocytt-, lever- og galleverdier. Urinstiks viste pH 6,0, protein +2, og ketoner +4. Urin-hCG var negativ.
For å utelukke gynekologisk patologi ble en transabdominal ultralyd utført av gynekolog, uten at ovariene lot seg visualiseres tilstrekkelig. Da pasienten var virgo, ble det utført en transrektal ultralyd. Denne viste en høyresidig oppfylling med blandet ekkogenisitet, uten påvisbar dopplerblodstrøm eller akustisk skygge, som ble vurdert som sannsynlig ekstragenital i opprinnelse. Venstre ovarium viste multiple folikkelcyster, mens høyre ovarium ikke ble visualisert. Pasienten ble dermed henvist til radiolog for videre utredning av oppfyllingen, der en ny transabdominal ultralyd ble tolket til å vise dilatert tarm med fekalisert innhold med diameter på 8,6 cm (figur 1 ).
Basert på en samlet vurdering av ultralydfunn og kjent obstipasjonstendens ble symptomene vurdert som forårsaket av fekal impaksjon. Hun ble innlagt for tømningsregime og intravenøs væskebehandling. Ved tilsyn påfølgende dag hadde det vært minimalt med avføring og hun fremstod slapp med økt palpasjonsømhet i nedre abdomen. Blodprøvene viste stigende CRP på 166 mg/L, med ellers upåfallende hematologisk profil. Grunnet manglende klinisk bedring ble det gjennomført en computertomografi (CT) av abdomen og bekken, som avdekket funn forenlig med et cystisk teratom i høyre ovarium (figur 2 ) og mistanke om torsjon av høyre adneks.
Akutt laparoskopi bekreftet torsjon av høyre ovarium og tube samt en høyresidig ovariecyste. Adnekset fremstod blålig marmorert og ødematøs ved inspeksjon. Det ble utført cysteekspirasjon og detorkvering av adnekset med påfølgende bedring av farge i ovarium og tube. Av hensyn til alder og fertilitet ble det besluttet å bevare adnekset, med planlagt postoperativ kontroll. Histologisk undersøkelse bekreftet et modent cystisk teratom (dermoid cyste).
Ved gynekologisk poliklinisk kontroll tolv uker etter operasjon var pasienten smertefri, hadde gjenopptatt normal daglig aktivitet og hadde regelmessig menstruasjon. Transabdominal ultralyd viste to normale ovarier og en normal stor uterus uten fri væske i det lille bekkenet. Høyre ovarium fremstod som normalt stort med små follikler uten cystiske strukturer og var velvaskularisert. Videre oppfølging ble ansett som ikke nødvendig.
Diskusjon
Diskusjon
Adnekstorsjon er en tilstand der adnekset roterer rundt sin egen vaskulære akse, og dette kan føre til iskemi og redusert fertilitet. I over 90 % av tilfellene presenteres tilstanden med akutt innsettende, intense og takvise smerter i bekkenregionen, med utstråling mot flanker eller lyskene. Oppkast forekommer hos omtrent 80 % av pasientene (1) . Hos barn og unge tenåringsjenter kan smertene oppleves lette til moderate og intermitterende eller konstante (2) . Forhøyet CRP og leukocytose kan forekomme som et tegn på iskemi og organnekrose (3) .
Hos kvinner som opereres grunnet akutte bekkensmerter, utgjør forekomsten av adnekstorsjon, 2,5–7,4 % (4) . Adnekstorsjon er hyppigst i aldersgruppen 20–40 år, og 80 % av torsjonstilfellene er konsekvens av ovariale masser som øker ovariets størrelse, mobilitet og torsjonsrisiko (5) . Hos barn og tenåringsjenter er torsjon sjelden, men kan oppstå i alle pediatriske aldersgrupper. Om lag halvparten av tilfellene forekommer i 9–14 års alder, med en median alder på 11 år (6) . I denne aldersgruppen ses det oftest germinalcelletumorer, som er benigne teratomer, eller funksjonelle cyster. Malignitet er ytterst sjelden (2) . Hos barn og unge tenåringsjenter forekommer 46 % av torsjonstilfellene uten cystiske forandringer og ellers synlige patologiske forandringer (7) .
Grunnet uspesifikke symptomer hos barn og tenåringsjenter kan den kliniske presentasjonen av adnekstorsjon være vanskelig å tolke. Ultralyd er førstevalg, primært transabdominal, supplert med transvaginal eller transrektal ved behov for bedre visualisering (2) . Typiske funn inkluderer forstørret affisert ovarium, oppfyllinger samt redusert eller manglende venøs og arteriell blodstrøm ved doppler (8) . Ultralyddiagnostikk ved adnekstorsjon kan være utfordrende, selv for erfarne spesialister, og har moderat til god sensitivitet og spesifisitet i ulike studier (9) . Ved inkonklusive resultater kan CT eller MR benyttes.
Tidsintervallet fra symptomdebut til kirurgisk detorkvering påvirker ovariets prognose, men grunnet ovariets bilaterale blodforsyning fra arteria ovarica og arteria uterina er terskelen for irreversibel skade uavklart (8) . Kun 20 % av visuelt vurderte nekrotiske ovarier har histopatologisk bekreftet nekrose. I 90 % av tilfellene ses det også normal follikulær utvikling og postoperativ bevaring av ovariefunksjon etter detorsjon (10) . Etter nasjonale retningslinjer anbefales detorsjon av adnekset kombinert med fjerning av ovarialcyster dersom slike er til stede. Ovariektomi anbefales kun ved mistanke om malignitet, alvorlig infeksjon eller autoamputasjon. Det er ingen forskjell i diagnostikk og behandling ved mistanke om ovarialtorsjon hos prepubertale og postpubertale kvinner i fertil alder (11) .
Pasienten og pårørende har gitt samtykke til at artikkelen blir publisert.
Artikkelen er fagfellevurdert.