TITLE NOT FOUND

P5¿1Nr. 6/96-16ðHelse og samfunnð762/95ð3C¿3P529ð5CP1¿3Spesialisterkl{ringen og fastsettelseðav medisinskinvaliditet ved yrkesrelaterte lungesykdommerð¿1z1Trygdemedisin21Lungesykdom21Arbeidsmedisin2zP19JohnyKongerudð3LungeavdelingenðRikshospitaletð0027 Osloð55Kurt I. Myhreð3Avdeling for milj|- og yrkesrettet medisinðUllev}lsykehusð0407 Osloð55Odd A. Haugeð3S|r-Norge Aluminiumverkð5460 Husnesð55Helge KjuusðErik Melbostadð3Statensarbeidsmilj|instituttðPostboks 8149 Depð0033 Osloð55Tor B. Aasenð3Yrkesmedisinsk avdelingðHaukeland Sykehusð5021BergenðT3Kongerud J, Myhre KI, Hauge OA, Kjuus H, Melbostad E, Aasen TB.ð4259,5p10The expert statement and evaluationof impairment in work-related respiratory disordersð448,5p85Tidsskr Nor L{geforen 1996; 116: 759††½††63ð6TThe NorwegianSocieties of Thoracic Medicine and Occupational Medicine established a working group to standardise diagnosticprocedures and evaluation of work-related respiratory disorders. In cases of suspected work-related diseases thephysician may be asked by the National Insurance Administration or an insurance company to make a statement which willbe one of the documents used to decide the patient's right to compensation benefit. We discuss the role of thephysician as an independent expert. This is different from his role as clinician. The statement J150.250.350shouldinclude a balanced presentation of information from different sources, including health J180.270.350and occupationalhistory, and the em‚ployer's information about the work environment (quantitative and qualitative exposure data). Thestatement must also include the results of a clinical examination and an assessment of functional status based onobjective tests. The paper contains recommendations for evaluation of permanent impairment in light of the presentNorwegian laws and regulations.ðT¿1P13Se redaksjonell kommentar side 713ðP12¿1Artikkelen inneholder anbefalingervedr|rende standardisering av spesiaZ-25listerkl{ringen ved yrkesbetingede lun‚Z-20gesykdommer, og er blitt til i etsamarbeid mellom Norsk forening for lungemedisin og Norsk yrkesmedisinsk forening. Vi diskuterer sakkyn‚digrollen, somer forskjellig fra behandlerrollen, og legens bevissthet for eget kompetanseomr}de og omstendigheter som kan f|re tilinhabilitet. Videre fremsetter vi v}re synspunkter p} utformingen av spesialisterkl{ringen. Denne skal ikke bare v{reen gjengivelse av pasientens utsagn, men b|r ogs} bygge p} informasjon fra andre kilder, som opplysninger frabedriftshelsetjeneste og arbeidsgivers opplysninger om arbeidsplasseksponering.ðƒI tillegg til en klinisk unders|kelseh|rer det ogs} med } vurdere funksjonsniv}et etter objektive kriterier. Fastsettelse av medisinsk invaliditetsgrad skalbygge p} Sosial- og helsedepartementets invaliditetstabell, men denne er lite detaljert. For } redusereZ-29forskjellsbehandling og diskrepans mel‚Z-20lom spesialistvurderingene, presenterer vi forslag til fremgangsm}te vedbed|mmelse av lungemedisinsk invaliditetsgrad, herunder tabeller som antyder sammenhengen mellom reduksjon ilungefunksjon og medisinsk invaliditet.ðTPasienter som har f}tt lungesykdom som f|lge av p}virkning av stoffer iarbeidsmilj|et, har rett til s{rytelser fra folketrygden. Noen vil i tillegg ha rett til erstatning fra privateJ150.250.350Z-5forsikringsselskaper. Alle arbeidstakere med J180.270.350Z0yrkesskade oppst}tt etter 1.1.1990 vil v{redekket av private forsikringer. Ofte vil det v{re n|dvendig } innhente en spesialisterkl{ring for } klargj|re hvilkeytelser arbeidstakeren har rett til.üP44Spesialisterkl{ringenTLegens arbeid innenfor fagfeltet yrkesrelatertelungesykdommer inneb{rer en rekke utfordringer som ikke er vanlige i det daglige kliniske arbeid med diagnostikk ogterapi av sykdom (1). Sluttresultatet er i mange tilfeller en spesialisterkl{ring som skal belyse saken i forhold tilgjeldende regelverk. Oppdraget } skrive en slik erkl{ring skal spesialisten f} direkte fra et trygdekontor eller etforsikringsselskap. I utgangspunktet er det ved p}beropt yrkessykdom trygdeetatens ansvar } fastsette det »faktiskegrunnlaget« som skal danne utgangspunkt for den medisinske vurderingen. Dette inneb{rer at den skal tilrettelegge sakenmed opplysninger om tidligere ansettelsesforhold, trygdesaker, sykmeldingsperioder og eksponeringsopplysninger, og denskal formulere de sp|rsm}l man vil at spesialisten skal svare p}. Hvis det foreligger divergerende opplysninger, skaltrygdeetaten bestemme hva som skal danne grunnlag for den medisinske vurdering. Men ofte vil det v{re en del av denmedisinsk-faglige vurderingen } ta stilling til hva som er riktig } legge til grunn av opplysninger. Erkl{ringene skalfra legens side inneholde opplysninger av medisinsk-faglig art, og de legges til grunn for oppdragsgiverensadministrative vurderinger av }rsaksforhold og rett til erstatninger. ðƒHvilket kompetanseniv} legen har n}r detgjelder } samle inn og vurdere opplysninger, vil v{re av avgj|rende betydning for hvorvidt vedkommende er egnet fordenne oppgaven. Flere avdelinger har gode erfaringer med egne skjemaer for anamnese og funksjonsniv}, som pasientenfyller ut og sender tilbake f|r konsultasjonen (2). Supplerende opplysninger om eksponering og arbeid kan komme frabedriftshelsetjenesten, pasienten selv, arbeidskamerater eller Arbeidstilsynet. Bedriften skal ha sendt skademelding omaktuelle arbeidsoperasjoner og eksponeringer. Trygdeetaten har utarbeidet skjemaer for innhenting av kompletterendeopplysninger om ansettelses- og eksponeringsforhold og personlige vaner. I en del tilfeller er det gjort vitenskapeligeunders|kelser p} samme eller tilsvarende arbeidsplass med tilsvarende arbeid og eksponeringsforhold. ðƒI enkelte sakerer det aktuelt } fordele oppgavene mellom bedriftslege, som kan gi utf|rlige opplysninger om ansettelsesforhold,eksponering og mulig relevante helseopplysninger, spesialist ved yrkesmedisinsk avdeling som foretar en gjennomgang avalle eksponeringer og vurderer disse, og lungelege som gj|r rede for sykdommer tidligere og n}, og st|rrelsen p} menet.Avhengig av kompetanse og tilgjengelighet m} lungelege eller yrkesmedisiner enten alene eller i fellesskap vurderesykdommens relasjon til yrket.ðƒEn spesialisterkl{ring skal v{re undertegnet eller gjennomg}tt og kontrasignert avspesialist i relevant fagfelt. Trygdeetaten har utarbeidet et spesielt skjema til bruk i yrkesskadesaker, med ettilleggsskjema for lungesykdommer. Det er ikke noe krav om at disse skal anvendes, og spesialisterkl{ringer skrevet medtekstbehandlingsutstyr gir et mer ryddig inntrykk. Men trygdeetatens skjemaer gir en pekepinn om hvilke opplysningersom m} ansees som et minimum i slike saker (tab 1).üP55Legens vurderingTI oversendelsesbrevet skal oppdragsgiver hapresisert hvilke sp|rsm}l de |nsker at spesialisten skal svare p}. P} bakgrunn av mer eller mindre sikre opplysningerom eksponering, tidligere sykdom og aktuelle sykdom vil legen vanligvis bli bedt om } vurdere om det er}rsakssammenheng mellom yrkeseksponering og sykdom, og hvilken skadef|lge som foreligger. Det er viktig at legen gj|rrede for premissene for sin vurdering og med hvilken grad av sikkerhet konklusjonen er fremkommet. Denne vurderingen m}bygge p} eksisterende kunnskap om sykdom og eksponering basert p} unders|kelser ved tilsvarende arbeid og eksponering.Kravene om sammenliknbarhet n}r det gjelder eksponering og sykdom for den aktuelle pasient, og de unders|kelser manhenviser til, er helt sentrale. Dette vil kunne kreve en kvalifisert arbeidsmedisinsk vurdering i tillegg til den rentlungemedisinske.üP55Medisinsk invaliditetTSt|rrelsen p} enkeltytelser er avhengig av graden av redusert funksjonsevne,bestemt som varig medisinsk invaliditetsgrad. Ved fastsettelse av medisinsk invaliditetsgrad er trygdemyndigheter ogforsikringsselskaper avhengige av en sakkyndig vurdering som delvis bygger p} objektive kriterier og delvis p} skj|nn.Av objektive kriterier st}r Sosial- og helsedepartementets invaliditetstabell (tab 2) sentralt, men denne er litedetaljert. For } redusere forskjellsbehanding og diskrepans mellom spesialistvurderingene, presenterer vi forslag tilfremgangsm}te ved bed|mmelse av lungemedisinsk invaliditetsgrad, herunder tabeller som antyder sammenhengen mellomreduksjon i lungefunksjon og medisinsk invaliditet. ðƒI Sosial- og helsedepartementets forskrifter omyrkesskadeerstatning er det bestemt at yrkesskadeerstatning under ingen omstendigheter kan ytes f|r det er g}tt 12m}neder fra skadetidspunktet, og ikke f|r den trygdede har gjennomg}tt medisinsk behandling som kan begrense elleravklare skadens st|rrelse eller varighet, samt at det er den varige invaliditet som deretter foreligger, som skallegges til grunn n}r erstatningen ytes (4). I praksis gj|r man bare unntak fra denne regelen ved sykdommer med spesieltd}rlig prognose. Etter forskriftene skal menerstatningen v{re en erstatning for redusert livskvalitet som f|lge avyrkesskade/yrkessykdom. Ved lungesykdom skal erstatningen gi kompensasjon for f|lgene av den yrkesbetingede reduksjonav lungefunksjonen. Angivelse og vurdering av symptomene vil v{re subjektive i denne situasjonen. Det er derfor behovfor en objektivisering med sikte p} } illustrere lungefunksjonen og dens implikasjoner for pasientensaktivitetsmuligheter. Kravet om likebehandlig av trygdede forutsetter at de kriterier som ligger til grunn forvurderingene, er de samme hos alle. Dette tilsier valg av robuste metoder som er enkle } standardisere ogkvalitetssikre under norske forhold.ðƒBegrepet »medisinsk invaliditet« m} ikke forveksles med »yrkesmessig uf|rhet«,som uttrykker hvilken evne en person har til } ut|ve et spesielt yrke, eller med begrepet »ervervsmessig uf|rhet« somangir evnen til } livn{re seg i et eller annet yrke (5).ðƒBetegnelsen »medisinsk invaliditet« brukes i to forskjelligebetydninger:ð½…Synonymt med begrepet »tabellarisk invaliditet«. Ved tabellarisk invaliditet tar man bare hensyn tilfysisk funksjonshemning (5). I Norge har Sosial- og helsedepartementet utarbeidet invaliditetstabeller (3), som ergjengitt i en egen veiledning for leger (6).ð½…Tabellarisk invaliditet justert for indivi‚duelle hensyn.ðƒDennevurderingen kommer sjelden til anvendelse, men kan brukes n}r individuelle forhold gj|r det rimelig } anta at skaden ers{rlig byrdefull for vedkommende.ðƒðI forskriftene om yrkesskadeerstatning brukes bare ordet »invaliditet« medhenvisning til invaliditetstabellen. N}r trygdeetaten bruker uttrykket »medisinsk invaliditet«, menes ogs} dentabellariske invaliditet. Forskriftenes ¼†††3††½††3 }pner imidlertid for at man kan gi h|yere erstatning enninvaliditetstabellen tilsier (gruppeopprykk). \nsker man } argumentere for gruppeopprykk, m} man presisere isaksuttalelser hva som er invaliditet if|lge tabellen, hvilke s{rlige forhold som foreligger, og hvilke f|lger detteb|r ha for erstatningen som skal utbetales.ðƒ]rsaken til denne restriktive holdning er at positiv s{rbehandling av noenf|rer til negativ s{rbehandling av resten. S{rbehandling av en ut|vende trompetist som f}r fjernet ene lungen, vil defleste ha forst}else for. Men skal en skadet uten hytte p} fjellet f} mindre i erstatning enn en som ikke lenger kanbruke sin hytte p} fjellet?ðƒI vilk}rene til private forsikringsselskaper kan det v{re vanskelig } se om det med»medisinsk invaliditet« menes tabellarisk invaliditet eller tabellarisk invaliditet justert for individuelle hensyn(7), men i f.eks. Uni-Storebrands personalforsikring henvises det spesielt til Sosial- og helsedepartementetsinvaliditetstabeller. Uttrykkene »invaliditet« og »medisinsk invaliditet« i resten av dette dokumentet brukes ibetydningen »tabellarisk invaliditet«. »Tabellen« betyr Sosial- og helsedepartementets invaliditetstabell fastsatt5.5.1972 (3). üP4432 10Invaliditet ved forskjelligeðtyper lungesykdommerTP66Partielt eller totalt tapðav enlungeðTIf|lge tabellen (tab 2) har man en invaliditetsgrad p} 35†††% ved »Tap av en lunges funksjon, total plastikkeller pulmonektomi. Den andre lungen frisk«. Denne regelen er grei } bruke i mange tilfeller. Det f|lger av denne atfjerning av deler av en lunge, f.eks. en lobektomi, m} gi mindre invaliditet enn fjerning av hele lungen. P} den annenside mener vi at et inngrep med fjerning av en lungelapp b|r gi s} h|y invaliditet at personen f}r utbetalt erstatning,dvs. 15†††% eller mer. Her m} man ogs} vurdere spirometri og prestasjonsniv} ved arbeidsbelastning, som omtales senere.Kroniske smerter, bronkopleural fistel eller andre plagsomme senf|lger av en torakotomi m} kunne v{re grunnlag forh|yere invaliditetsgrad.üP55 5LungecancerTEtter antatt kurativ kirurgi for lungecancer vurderes pasienten etter sammekriterier som ved partielt eller totalt tap av en lunge.ðƒEtter antatt kurativ str}lebehandling eller kjemoterapivurderes pasienten som ved kronisk obstruktiv eller restriktiv lungesykdom.ðƒVed uhelbredelig lungecancer forventer manen gradvis forverring av livskvaliteten. Vanligvis vil det v{re rimelig } sette invaliditeten til 100†††%. Veduhelbredelig residiv av sykdom hos en pasient som har f}tt erstatning som antatt helbredet, er det viktig attrygdekontoret f}r raskt beskjed slik at medisinsk invaliditetsgrad kan oppjusteres.üP55 5Kronisk obstruktivðellerrestriktiv lungesykdomTDen tabellariske funksjonsklassifiseringen ved hjerte- og lungesykdom bygger p} NYHA (New YorkHeart Association)-klassifiseringen fra begynnelsen av 50-}rene. Denne klassifiseringen er godt innarbeidet, og detforeligger rikelig med data om sammenhengen mellom objektive lungefunksjonstester (spirometri, gassdiffusjon ogbelastningstester med m}ling av oksygenopptak) og funksjonsniv}et i forhold til denne klassifiseringen. ðƒDen del avSosial- og helsedepartementets invaliditetstabell som gjelder hjerte- og/eller lungefunksjon, er gjengitt i tabell 2.Tabell 3 bygger p} den norske invaliditetstabellen (tab 2) og tabeller utarbeidet av Am‚er‚ican Medical Association(10). Denne tabellen m} sees p} som et hjelpemiddel i invaliditetsbed|mmelsen, og er ingen fasit som norsketrygdemyndigheter har akseptert.ðƒVi vil anbefale at man f|rst bed|mmer funksjonsklasse (NYHA) p} bakgrunn av anamneseog enkle gangtester og ansl}r en forel|pig medisinsk invaliditetsgrad (tab 2). Dernest kan spirometriverdier oggassdiffusjon m}lt ved karbondioksidtest (DLCO) bekrefte eller f|re til justering av denne invaliditetsgrad (tab 3).Som trinn 3 kan bruk av maksimalt oksygenopptak (V7,5p10O29,5p10 maks) v{re til hjelp. Men tolkingen av V7,5p10O29,5p10maks i denne sammenheng er omstridt, og resultatene m} brukes med forsiktighet.ðƒSelv ved sikker lungesykdom kan detv{re andre faktorer som begrenser yteevnen (11). Vi vil spesielt nevne hjertefunksjon, nedsatt kondisjon og d}rligtreningstilstand i muskulaturen i underekstremitetene som begrensende faktorer. Vi har fors|kt } tilpasse AmericanMedical Associations anbefalinger vedr|rende V7,5p10O29,5p10 maks og funksjonsgrad (10) til den norskeinvaliditetstabellen (tab…4). Er det ikke utstyr tilgjengelig for } m}le V7,5p10O29,5p10 maks direkte, kan man f} etinntrykk av funksjonsniv}et ved } sammenlikne prestasjonen ved standardiserte sykkeltester med en estimert, forventetprestasjon (12). Det finnes ogs} tabeller for utregning av V7,5p10O29,5p10 maks p} basis av prestasjonen vedsykkel‚ergometri. üP55Variabel obstruktiv lungesykdomT] estimere en invaliditetsgrad for obstruktive lungesykdommer medsvingende forl|p er vanskelig. Ofte m} vurderingen bygge p} observasjoner gjort gjennom lengre tid, og det er spesieltviktig } v{re klar over at det er det varige funksjonsniv}et etter adekvat medisinsk behandling som skal bed|mmes.Eksempelvis vil det v{re vanskelig } godta en medisinsk invaliditet p} over 15†††% hos en person som ikke har fors|ktinhalasjonssteroider. En person med yrkesastma som fortsatt arbeider i milj| hvor han blir eksponert forastmafremkallende agens, kan ikke sies } ha f}tt tilfredsstillende behandling.ðƒEn arbeidsgruppe opprettet av AmericanThoracic Society (ATS) mente at man f|rst skal vurdere varig invaliditet to }r etter at eksponeringen er opph|rt (13).Varighetskravet i det norske regelverket tilsier at menet m} ha v{rt til stede i minst ett }r og er 4varig3 f|r man harrett til erstatning. Mange tilfeller av yrkesrelatert astma vil forsvinne eller bedres i s} betydelig grad etter opph|rav eksponering at rett til menerstatning ikke foreligger. Likevel kan den trygdede ha rett til attf|ring elleromskolering.ðƒFlere aspekter ved sykdommen m} trekkes inn ved invaliditetsvurderingen:ð½…Funksjonsniv}et i de besteperiodene vurderes etter prinsippene ved kronisk obstruktiv eller restriktiv lungesykdom.ð½…Deretter vurderer man omdet foreligger en variabilitet som tilsier en |kning i invaliditetsgraden. Det er ikke tilstrekkelig i denne sammenheng} bygge vurderingen p} enkelte spirometrim}linger, som ofte vil v{re foretatt utp} dagen etter at pasienten har tattmorgenmedisin. Man b|r supplere med daglige m}linger av toppstr|ms hastighet (PEF). Variasjon over 15†††%((h|yeste-laveste)/h|yeste verdi) p} d|gnbasis regnes som utenfor det normale variasjonsomr}de. Det er viktig at detopplyses om akutte legevaktsbes|k eller sykehusinnleggelser det siste }ret. I den sammenheng m} det tilf|yesopplysninger som »til tross for kontinuerlig behandling med inhalasjonssteroider har pasienten det siste }ret hatt treinnleggelser i sykehus for akutte astmaanfall«. Dette for } dokumentere at innleggelser ikke skyldes underbehandling.ð½…De medikamentene pasienten m} bruke for } holde sin astma under kontroll, er en annen indikator p} sykdommensalvorlighetsgrad. Dersom pasient og lungelege er forn|yd med at pasienten bruker medikamenter »ved behov«, foreliggerdet etter v}r oppfatning ingen »betydelig skadef|lge av medisinsk art«, og invaliditeten er mindre enn 15†††%. Enperson med normal lungefunksjon i gode perioder som er tilfredsstillende kontrollert med steroider til inhalasjon,ansl}s } ha en invaliditet i st|rrelsesorden 15††½††20†††%. Hyppige kurer eller kontinuerlig behandling med systemiskvirkende steroider tilsier en invaliditetsgrad p} minst 30†††%.ðƒðAmerican Thoracic Society (ATS) har nylig publisertretningslinjer for evaluering av funksjonsnedsettelsen ved astma (13). FEV1 (forsert ekspiratorisk volum i det f|rstesekundet), reversibilitet av FEV1 eller graden av uspesifikk bronkial reaktivitet og minste medikasjon som kreves forgod astmakontroll, poengberegnes. God astmakontroll er ikke n{rmere definert, men vi mener at daglig PEF-variasjon ikkeb|r overstige 15†††%, med unntak av infeksjonsperioder eller perioder med eksponering for forverrende faktorer.Summering av enkeltpoengene kan anvendes i en tabell som angir funksjonsnedsettelsen for bestemte poengintervaller.Metoden har sine fordeler og ulemper, men kan sikre en tiln{rmet enhetlig vurdering. Imidlertid f|rer de amerikanskeretningslinjene til lavere invaliditetsgrader enn hva det har v{rt praksis } godkjenne i Norge.üP44Bruk avreferanseverdierTBegrepet »normalverdier« b|r fortrinnsvis erstattes med »referanseverdier«. Bruk av referanseverdierkrever innsiktsfull tolking av og kunnskap om de forskjellige testene. For det f|rste er det n|vendig } kjenne tilsammensetningen av referansematerialet, slik at man finner populasjonene rimelig sammenliknbare. Norskereferanseverdier for spirometri kan for eksempel ikke anvendes p} personer av asiatisk opprinnelse. Man b|r ogs} kjennetil presisjonen og reproduserbarheten av hver enkelt test, og man m} ha kunnskaper om spredningen omkring »forventet«verdi. Som eksempel ansl}s gassdiffusjon m}lt ved karbonmonoksidtest hos ikke-r|ykere til } v{re innenforreferanseomr}det hvis den utgj|r mer enn 75†††% av forventet verdi (9). Hos r|ykere skal den utgj|re mer enn 60†††%(sammenliknet med ikke-r|ykermateriale) (14). ðƒDet er ogs} viktig } v{re oppmerksom p} at et prosentvis avvik frareferansematerialet ikke n|dvendigvis tilsvarer den samme prosentvise medisinske invaliditet.üP44GenerellekommentarerTSkade eller sykdom som ikke er godkjent som yrkesskade, skal ikke komme i betrakt‚ning ved fastsettelsen avgrunnlaget for yrkesskadeerstatning (4) (¼†††4). Dette er spesielt viktig } v{re oppmerksom p} ved yrkesastma, som hosen del pasienter forsvinner n}r eksponeringen forsvinner. Men eventuelle senvirkninger av tuberkulose ellertobakksbetinget kronisk obstruktiv lungesykdom forsvinner ikke. Dersom yrkesp}virkningen er s} massiv at den f|rer tilvarig forverring av selve grunnlidelsen, kan forverringen godkjennes som yrkesbetinget.ðƒHos r|ykere b|r man alltidfors|ke } ta stilling til hva som er tobakksrelatert lunge‚skade og hva som er yrkesrelatert lungesykdom. Helst burdeman ha data for eksponerte ikke-r|ykere, eksponerte r|ykere og ikke-eksponerte r|ykere for den aktuelle type og grad aveksponering, for derved } komme frem til et estimat for hvilken betydning yrkeseksponeringen har hatt for utviklingenav lungesykdommen. Slike data finnes for en del typer eksponering. Generelt er det et stort problem } vurdere hva somskyldes arbeidet og hva som skyldes andre forhold. Likevel kreves det i en spesialisterkl{ring at det gj|res enskj|nnsmessig }rsaksvurdering.üP55 5Objektivitet og habilitetTDa de opplysninger som legen skal gi, kan v{re farget avsubjektive oppfatninger (b}de av pasient og lege) og vurderinger som i h|y grad er skj|nnsmessige, vil sp|rsm}l omobjektivitet og habilitet kunne bli reist (15). At en person er inhabil, vil si at det foreligger omstendigheter som eregnet til } svekke tilliten til personens upartiskhet i en sak. Foruten opplagte kriterier for inhabilitet, som f.eks.familieforhold eller andre former for interessefellesskap, vil f|lelsesmessige eller faglige interesser kunne f|re tilat man er subjektivt forutinntatt. Dermed er man for eller (av og til) mot godkjennelse av yrkessykdom p} en slik m}teat objektivitet og derved habilitet kan trekkes i tvil.ðƒLegen m} p}se at han i yrkesskadesaker ikke inntar rollen somhjelper eller »advokat« for pasienten p} en subjektiv m}te og derved blir inhabil som r}dgiver for trygdeetaten (16,17). Legelovens ¼†††30 og Etiske regler for leger er ment } regulere slike forhold, men det er grunn til } anta atkravene til legen om objektivitet og upartiskhet g}r lenger enn lovens bokstav tilsier.üP44 5KonklusjonTIspesialisterkl{ringen m} legen gi en balansert vurdering av styrke og svakheter ved bakgrunnsopplysningene og enkonklusjon om }rsakssammenheng og medisinsk invaliditet. Ogs} grad av sikkerhet/usikkerhet i denne vurderingen skalkomme frem. Legen m} beherske de grunnleggende begrepene og holde den medisinsk-faglige vurderingen (som er legensoppgave) atskilt fra den trygdefaglige, administrative (som er trygdeetatens oppgave).ðƒVed vurdering av medisinskinvaliditet er standardiserte lungefunksjonsm}linger samt J150.250.350belastningstester nyttige i tillegg til deanam‚J180.270.350nestiske opplysningene. Kjennskap til tidligere lungefunksjonsm}linger er en fordel. Bruk av tabellersom sammenlikner objek‚tive m}linger med funksjonsgradering kan v{re til hjelp i den endelige vurdering av denmedisinske invaliditet.ðƒP} grunnlag av de innhentede opplysningene vil trygdeetaten fatte vedtak om }rsaksforhold oggodkjenning, samt erstatningens st|rrelse. Rettferdig og lik behandling over hele landet og over tid kan bare oppn}sved kvalitetsbevissthet ved gjennomf|ringen av de arbeidsoppgaver som er p}lagt fagpersonene ved utredninger ogkvalifiserte vurderinger og trygdeetaten ved dens administrative apparat.10 4ðP13Vi takker Sven Lindstr|m,Yrkesskadekontoret, Rikstrygdeverket for nyttige kommentarer til manus.ðP1410 2 4 110LitteraturðT1.‡Hanoa R, Brenne K.Legenes oppgaver i yrkesskadesaker. Tidsskr Nor L{geforen 1989; 109: 2669††½††73.ð2.‡Bakke P, Over} O, Gulsvik A, HanoaR. Bruk av yrkesanamneseskjema i en lungeavdeling. Tidsskr Nor L{gefor 1988; 108: 2729††½††30.ð3.‡Invaliditetstabell.Fastsatt 5.…mai 1972 i medhold av ¼†††2, siste ledd i forskrifter om yrkesskadeerstatning gitt ved kongelig resolusjonsamme dag. Oslo: Sosialdepartementet, 1972.ð4.‡Forskrifter om yrkesskadeerstatning. Fastsatt ved kongelig resolusjon5.…mai 1972. Oslo: Sosial- og helsedepartementet, 1972.ð5.‡Kj|nstad A. Fem ulike uf|rebegreper. Tidsskr Nor L{geforen1989; 109: 2111††½††5.ð6.‡Veiledning for leger. Oslo: Rikstrygdeverket, 1984.ð7.‡Norges offentlige utredninger.Erstatning og forsikring ved yrkesskade. NOU 1988: 6. Oslo: Statens forvaltningstjeneste, Seksjon statens trykning,1990: 103††½††17.ð8.‡Gulsvik A. Obstructive lung disease in an urban population. Doktoravhandling. Oslo: Universiteteti Oslo, Rikshospitalet, 1979.ð9.‡Gulsvik A, Bakke P, Humerfelt S, Omenaas E, Tosteson T, Weiss ST et al. Single breathtransfer factor for carbon monoxide in an asymptomatic population of never smokers. Thorax 1992; 47:167††½††73.ð10.‡Guides to the Evaluation of Permanent Impairment. Chicago: American Medical Association 1990.ð11.‡OrenA, Sue DY, Hansen JE, Torrance DJ, Wasserman K. The role of exercise testing in impairment evaluation. Am Rev RespirDis 1987; 135: 230††½††5.ð12.‡Nordenfelt I, Adolfsson L, Nilsson JE, Olsson S. Reference values for exercise tests withcontinous increase in load. Clin Physiol 1985; 5: 161††½††72. ð13.‡American Thoracic Society. Guidelines for theevaluation of impairment/disability in patients with asthma. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 1056††½††61.ð14.‡Knudson RJ,Kaltenborn WT, Burrows B. The effects of cigarette smoking and smoking cessation on the carbon monoxide diffusingcapacity of the lung in asymptomatic subjects. Am Rev Respir Dis 1989; 140: 645††½††51. ð15.‡Norges offentligeutredninger. Forvaltnings‚etikk. NOU 1993: 15. Oslo: Statens forvaltnings‚tjeneste, Seksjon statens trykning,1993.ð16.‡Legeloven. Lov av 13.…juni 1980, nr. 42, ¼†††30.ð17.‡Hvinden B. Legen ½ en bakkebyr}krat? Tidsskr NorL{geforen 1994; 114: 1451††½††4.ð13p8 8hjòƒð¿3P160Tabell‡1‡‡3Spesialisterkl{ringens innholdðP162ð0,6.12.40,6.41ûðGenerell og spesiell yrkesanamneseðGenerell: Hvor lenge og i hvilke bedrifter pasienten har v{rtansatt, og hva arbeidsoppgavene har best}tt iü3Spesiell: Kvalitativ og kvantitativ beskrivelse av eksponeringsfaktorenevedkommende har v{rt utsatt forð5ûðTobakksr|ykingðStartalder, r|ykeopphold, tobakksmengde og -type tidligere og n}.Gamle journalopplysninger og komparentopplysninger om r|ykevaneneð5ûðFritidseksponeringðEksempler: asbest, lodding,allergenerð5ûðTidligere sykdommerðAlle tidligere sykdommer, men spesielt lungesykdom, hjertesykdom ogallergierð5ûðN}v{rende sykdommerðAlle de sykdommer som n} m}tte v{re med p} } prege pasientens livssituasjonð5ûðAktuell sykdomðDebutüSymptomer genereltüSymptomer ved anstrengelserüSymptomer i relasjon til arbeidet, spesielleeksponeringssituasjonerüEventuell bedring i fritidenüBetydningen av infeksjonerüSykhusinnleggelserüAllergiüAndreforverrende faktorer som:ü‡‡R|ykingü‡‡Kuldeü‡‡Anstrengelseü‡‡Psykisk p}kjenningü5ûðMedikamenterðOfte et godt m}l p} ensykdoms alvorlighetsgradð5ûðStatusðEn kortfattet status presensð5ûðSupplerende unders|kelserðDiagnostiske: F.eks.r|ntgenunders|kelser, allergitesterü3Funksjonstester: spirometri, PEF-m}linger, m}ling av gassdiffusjon og blodgasser,belastningstester og test p} uspesifikk bronkial hyperreaktivitetð5ûðVurderingðDr|ft differensialdiagnoser, usikkerheti opplysningene og mulige sammenhenger mellom sykdomsbildet og eksponeringð5ûðKonklusjonðBesvar sp|rsm}lene fremsatt avoppdragsgiver p} en klar og utvetydig m}te. Spesielt m} det beskrives hvor stor andel av den totale medisinskeinvaliditet som kan tilskrives yrkeseksponeringenðP161ðƒü¿3P160Tabell‡2‡‡3Sosial- og helsedepartementetsinvaliditetstabell for nedsatt hjerte- og/eller lungefunksjon (3)ðP162ð0,6.5.34,6.40,6.41û@ðFunksjons-ð?û@ðgruppeð=Symptomerð=Invaliditetsgrad (%)ñ?P162ðû@ð=ƒIð=Det foreligger organisksykdom eller lyte, men uten innskrenkning i fysisk aktivitet, det oppst}r ikke unormal tretthet, palpitasjoner, dyspnÑeller angina pectoris ved f.eks. lett sport, turer i fjell og skog, eller gange i lange trapper ogbakkerð=‡0††½††10‡ñ?5û@ð=ƒIIð=Det foreligger organisk sykdom eller lyte som medf|rer lett innskrenkning i fysiskaktivitet. Det oppst}r unormal tretthet, palpitasjoner, dyspnÑ eller angina pectoris ved vanlige anstrengelser vedf.eks. middels tungt kroppslig arbeid, hurtigere eller lengre gange p} flat vei eller opp trapper i flere etasjer ellerlange motbakker. Vedkommende f|ler seg vel n}r han holder seg i roð=15††½††40‡ñ?5û@ð=ƒIIIð=Det foreligger organisksykdom eller lyte, eventuelt med svikt eller |demer som gir seg ved adekvat behandling. Den fysiske aktivitet erbetydelig nedsatt. Vedkommende f|ler seg vel n}r han er i ro, men f}r symptomer ved moderate anstrengelser, f.eks. vedkort tids gange p} flat vei, opp en kort motbakke eller trapp en etasje opp og ved lett kroppsligarbeidð=45††½††65‡ñ?5û@ð=ƒIVð=Det foreligger organisk sykdom eller lyte, eventuelt med |demer som ikke gir seg helt vedadekvat behandling. Det oppst}r symptomer ved de minste anstrengelser som f.eks. under tale, av- og p}kledning, langsomgange inne p} gulvet eller p} flat mark ute og ved liknende daglige gj|rem}lð=70††½††100ñ?5û@ð=%1Tap av en lungesfunksjon, total plastikk eller pulmonektomi. Den andre lungen friskð=35ñ?P161ðƒü¿2P160Tabell‡3‡‡3Sammenheng mellomfunksjonsklasse, respirasjonsfysiologi og invaliditet bygd p} den norske invaliditetstabellen (tab 2) og tabellerutarbeidet av American Med‚ical Association (10). Anbefalte forventningsverdier for spirometri og gassdiffusjon m}ltved karbondioksidtest (DLCO) er basert p} studier av Gulsvik og medarbeidere (8, 9)ðP162ð0,6.5.20,6.26,6.27û@ð=Funksjons-ð?û@ð=gruppeð=Respirasjonsfysiologið=Invaliditetsgrad (%)ñ?P162ðû@ð=ƒIð=FVK 92$380†††%, FEV1 92$3 80†††%, FEV% 92«3 70†††% og DLCO 92.3 65††½††70†††% av forventede verdierð=‡0††½††10‡ñ?5û@ð=ƒIIð=FVK60††½††79†††%, eller FEV1 60††½††79†††%, eller FEV% 60††½††69†††%, eller DLCO 50††½††65†††% av forventedeverdierð=15††½††40‡ñ?5û@ð=ƒIIIð=FVK 50††½††59†††%, eller FEV1 40††½††59†††%, eller FEV% 40††½††59†††%, eller DLCO40††½††49†††% av forventede verdierð=45††½††65‡ñ?5û@ð=ƒIVð=FVK 92,3 50†††%, eller FEV1 92,3 40†††%, eller FEV% 92,340†††%, eller DLCO 92,3 40†††% av forventede verdierð=70††½††100ñ?P161ðƒü¿2P160Tabell‡4‡‡3Sammenheng mellomfunksjonsklasse og V7,5p10O29,5p10 maks (10). Det m} vurderes om begrensning i V7,5p10O29,5p10 maks er helt ellerdelvis respiratorisk betingetðP162ð 0,6.7.16,6.22,6.27ûðFunksjons-ðûðgruppeðV7,5p10O29,5p10 maksðInvaliditetsgrad(%)ñûP162ðûðƒð92……††.325…ml/(kg†††6p10dj9,5p10†††min)ð‡0††½††10‡ñûðƒIIð20††½††25…ml/(kg†††6p10dj9,5p10†††min)ð15††½††40‡ñûðƒIIIð15††½††20…ml/(kg†††6p10dj9,5p10†††min)ð45††½††65‡ñûðƒIVð92……††,315…ml/(kg†††6p10dj9,5p.10†††min)ð70††½††100ñP161ð